1、循证护理理论与实践,重症医学科 方秀花,保留导尿管必须每两周更换一次吗?术前备皮的方式只能是剃毛吗?手术病人术前禁食水的时间是否可以缩短?对ICU躁动患者进行约束的适用条件是什么？病人意愿是否作为重要适用条件考虑？,你 想 过 吗 ？,临床护理工作中遇到问题你怎么办？,向年资高、经验丰富医生、护士请教查阅教材或相关资料,经验式、直觉式护理仍占主导地位,我们的经验真的可靠吗？,在产科使用的226种方法，经临床实验证明： 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers),1989年一项研究震惊了整个医学界！,临
2、床思维,A、相关知识,概 念,临床护理人员利用当前可获取的最佳科学证据，结合自身的临床经验以及患者意愿做出科学的护理决策，并在具体的临床环境与资源条件下去付诸实施，从而获得最佳的照护结果，这一过程叫作循证护理(evidence-based nursing，EBN) 。,从概念上看，循证护理是一种决策程序和工作方法,从哲学基础上分析，循证护理是一种新观念、新理念,护理研究2013.5（下旬版）,完全没听说过占 21.0% 只是听说过占 31.9% 有少量了解占 42.0% 有较多了解占 5.1%总体知晓度为 79.0%,循证护理知识知晓率现状,10.1%护理人员有EBN研究经验调查研究54.5%
3、实验性研究27.3%质性研究9.1%其 他9.1%,循证护理临床实施情况,护理研究2013.5（下旬版）,开展循证护理的难点,护理人员整体素质不够高，外语水平低护理人力资源不足开展EBN需证据资料不足对开展循证护理认识不足，观念转变难病人对循证医学和循证护理知识缺乏,循证护理常见误区（国外）,英国里滋大学的Closs和Cheater认为，有必要对目前广泛倡导循证护理概念进行澄清。特别是大家普遍只重视证据，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件。循证不等于随机对照试验，提醒护理人员应注意循证的本质。,循证护理常见误区（国外）,苏格兰波茨莫斯大学Rolfe认为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的定义
4、，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准相对于长期存在的经验式护理模式，循证护理更是一种全新的理念，是对东方文化和思维定式的挑战，不宜将西方模式全盘照搬,EBN面临困难与挑战（国内）,医院支持开展循证护理实践的硬件资源不足身边缺乏共同探讨科研问题的护理专家护理人员自身缺乏正确判断科研结论的能力,对 策,普及循证护理知识，成立循证支持小组，提高护理人员的循证能力采取多种方式 ,大力培养高级护理人才；提高英语水平，有效解决阅读外文文献的困难大力开展循证护理研究，及时提供可利用的最可靠的科学证据,B、具体操作,循证医学核心内容,Evidence：研究实证Expertise：专家经验Expectatio
5、ns：病人期望,治疗/预防问题诊断问题危害/病因问题预后,循证医学四大问题,治疗/预防问题研究治疗或预防方法的有效性举例：服用阿司匹林是否可以预防中风诊断问题研究检查方法对诊断的有效性举例：增强CT对诊断胰腺炎的敏感性及特异性危害/病因问题研究暴露的危害或疾病的原因举例：停经妇女使用激素治疗是否增加乳癌机会预后问题建立疾病预后的预测模式举例：GCS预测颅脑损伤预后价值如何,循证医学核心内容,AskAcquireAppraiseApplyAudit,Evidence：研究实证Expertise：专家经验Expectations：病人期望,治疗/预防问题诊断问题危害/病因问题预后,PSCAIPro
6、blemSearch Critical AppraisalApplicationImprovement,循证护理五大步骤,Ask:提出一个可回答的临床问题或病人问题Acquire:有系统地搜寻所有相关研究证据Appraise:评读文献中的研究证据Apply:整合现有最佳证据并运用在病人身上Audit:评价临床执行结果及过程,循证护理五大步骤,Problem：患者的临床问题Search：检索证据Critical Appraisal：严格评价证据Application：应用最佳证据Improvement：改善临床护理水平,五大步骤之一Ask,以PICO方式提出需要解决的临床问题P:PatientI
7、:InterventionC:ComparisonO:Outcome,病人所患疾病、病人特点（性别、年龄、病史、既往史等）,比较两种不同的干预措施，或新的干预措施与原先的比较,干预措施治疗、护理流程，环境暴露等,结果评价结果的工具，问卷、流行病学资料或生理指标,机械通气患者抬高床头能否降低VAP发生率P：机械通气患者I：抬高床头C：与其他体位比较O：VAP发生率,五大步骤之一Ask,以PIC方式提出质性循证问题P:Patient（患者或服务对象）I:Interest of phenomena （感兴趣的现象）C:Context（具体情景）,1. 构建不好的问题：,2. 构建良好的问题：,问题1
8、：心理护理对抑郁症病人有效吗？,问题2：团体治疗法与个体心理辅导相比能改善产后抑郁病人的临床预后吗？,如何构建一个良好的问题,明确需要解决的问题,应具备的条件,需要考虑的因素,确立循证问题的步骤,Step1明确需要解决的问题,Step2需要考虑的因素,Step3应具备的条件,对服务对象有高度的责任心，以服务对象为中心考虑问题，在与其交谈和进行观察过程中寻找需要解决的循证护理问题掌握丰富的医学基础知识和临床护理知识，具有一定的人文科学及社会、心理学知识具备扎实的护理基本技能，包括于服务对象有效沟通、正确全面采集病史的技能等综合分析及评判性思维能力,五大步骤之二Acquire,根据数据库特性，评估
9、及选择检索数据库选择合适的检索词汇或关键词决定检索策略并执行查询根据查询结果修正并重复搜寻步骤筛选文献,五大步骤之二Acquire,临床问题,构建重要/可供查询问题（PICO）,首选信息资源库,检索策略,信息评价,次选信息资源库,检索策略,信息评价,结果不佳,获得相关证据检索资源,中文文献：中国知网维普网万方北京大学图书馆,英文文献： Medline PubMed EMBASE CINAHL Ovid,获得相关证据最佳证据,最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近的、最真实可靠的，且具有临床重要应用价值的研究成果。
10、,证据检索原则,以“6S”模型为基础，以“用证”为目的 的检索应从最高的证据等级开始，即：计算机决策支持系统（System）证据综合（Summaries）系统评价摘要（Synopses of syntheses）系统评价（Syntheses ）原始研究摘要（ Synopses of studies）原始研究,第一个循证护理网站,证据检索原则,以“6S”模型为基础，以“用证”为目的 的检索应从最高的证据等级开始，即：计算机决策支持系统（System）证据综合（Summaries）系统评价摘要（Synopses of syntheses）系统评价（Syntheses ）原始研究摘要（ Synops
11、es of studies）原始研究,护理领域证据的检索包括：各种指南（最佳实践方案、临床护理实践指南、集束化护理方案）、系统评价、原始研究（量性研究或质性研究）等,检索策略：首先应根据PICO确定明确的检索关键词，制定检索策略，然后先从一些循证资源库中查找证据，如没有，则查找原始研究数据库,五大步骤之三Appraise,临床研究的主要挑战不确定性（个体差异）伦理考虑、人权尊重等经费来源评估研究方法的优劣评估研究结果的信度与效度评估研究结果的外推性（可适用性）确定证据等级,严谨的证据评价,文献或证据严格评价,定量研究证据（RCT、队列研究、指南、GCP等）真实性重要性适用/实用性公平性,定性研
12、究证据真实性应用性一致性中立性,评价工具：GRADE,评价工具CERQualConQUAL,证据评估文献评鉴方法,明确文章的科研设计选择合适的标准采用标准，分别进行个人独立评分小组商议，形成共识的评分。如两人的意见差异大，应请第三方（或权威人士）来评判决定纳入还是排出该文章（若需要进行评分 ，评定后结果肯定或评分在70%以上的文献一般可纳入进一步分析）,证据评估 RCT研究论文,金仙妹, 赵建红,王海燕经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较中华护理杂志, 2006,41(1):26-27,证据评估 RCT研究论文,金仙妹, 赵建红,王海燕经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较中华护理杂志, 2
13、006,41(1):26-27,五大步骤之四Apply,病人与研究文献里的病人群体是否接近？病人对你告知的医疗知识理解程度有多少？病人的经济状况怎么样？病人的社会支持系统如何？,大约只有20%的研究能真正应用到病人的护理中！,五大步骤之五Audit,评估1-4步执行的成效提出临床问题的自我评估寻找最佳证据的自我评估评价文献的自我评估综合证据及临床应用的自我评估,以上评估应反复进行，以提升执行实证的效率及能力,国外90%证据源于发达国家，不一定都适用于发展中国家；国内证据尚待严格评价，质量尚待进一步提高应用最佳证据于EBN实践，切忌盲目与教条，务必重视国情、病情与人情循证护理实践应用于临床务必要
14、掌握患者真情实现循证护理个体化，护士与病人的素质至关重要,C、实战训练,临床现状： 对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周更换1次。,留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实证）,临床护理问题： 更换导尿管的最佳间隔时间是多少？,查询文献：美国CDC推荐的实践原则：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。（硅胶管的硬化的时间是3-4周）科研实证：随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH6.8）和非堵塞类（pH6.7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。 （尿液pH值大于6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6.7者高10倍）,循证护理在规范患者自行胰岛素笔注射中的运用,总 结,循证护理概念循证护理概念构建“三要素”循证护理研究的四大问题循证护理实施的五大步骤,Thanks！,
