1、血液透析充分性临床实践指南,1990-2010全球维持性透析患者人数,1990,2000,2010,426,000,1,490,000,2,500,000,Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40,血液透析充分性,1997、2000、2006年美国肾脏病基金会在其透析质量倡议（DOQI）中对血液透析的充分性的临床指南进行了多次修正和补充,维持生命 最佳透析 回归社会,2006,透析充分性,病人预后生活质量社会回归 患病率 死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正（血HCO322mmol/L),干体重(3%体重）血压(140/90mmHg),营养良好(血
2、清蛋白大于40g/L),贫血纠正（110-130g/L),钙磷代谢(轻微肾性骨病）,Santoro, Kidney Int, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病变少或无,血液透析充分性的目标,开始透析CKD的分期,K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002,6,肾衰竭时的准备,对CKD-4期患者及家属教育，了解肾衰竭、肾脏替代治疗（包括肾移植、PD、HD）以及保守治疗；对CKD-5期 (eGFR 15 mL/min/1.73 m2)患者
3、，应当评价开始肾脏替代治疗的利弊及风险；对未至CKD-5期的患者，如有肾衰竭的特征性并发症应立即开始肾脏替代治疗。,评估肾功能,根据验方程或测定肌酐和尿素清除率评估GFR，不能单纯以血肌酐和尿素氮评判肾功能,尿素清除率测定方法, 尿素动力学模型（UKM） 尿素清除分数(Kt/V) 尿素下降比率（URR）,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,一、尿素动力学模型（UKM）,对于成年患者，应使用正规的尿素动力学模型(UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量。,通过对两个公式进行数学运算来计算尿素的分布容积是目前最准确和全面的方法,需要准确的测定下述参数： 每周透析次的患者，需测本周第
4、次透前和透后的，以及本周第 次透前的; 本周第一次透前和透后的体重;准确治疗时间本周第一次透析的准确透析分钟数;在本血液透析单位测定的该透析器的有效清除率。,UKM的优缺点,优点：可提供个体化透析方案可计算nPCR检查透析量是否正确考虑残肾功能等缺点：计算复杂，需要计算软件辅助,二、Kt/V分类,1.单室Kt/V（ spKt/V ） 2.平衡Kt/V （ eKt/V ）3.每周标准Kt/V （ std-Kt/V ）,spKt/V因计算相对简单而应用广泛K是透析器的尿素清除率（Umin），T是透析时间（min），KT是指在一定的时间内透析器对尿素的清除量，V是尿素在体内的分布容积（L),Kt/V
5、自然对数公式,spKt/V=-ln(R-0.08 t)+(4-3.5R) x UF/w（Daugirdas公式精确，应用广泛） ln： 自然对数 R： 透析后尿素/透析前尿素 t： 透析治疗时间(h) UF: 超滤量(L) W： 透析后体重(kg),Kt/V自然对数公式,优点： UKM法的最好替代公式考虑超滤量的影响缺点：不能提供调整透析方案的参数 不能计算nPCR不能评估儿童患者,三、尿素下降率（URR）的计算公式,URR = 100( 1 - Ct/Co )Co：透析前尿素浓度Ct：透析后尿素浓度,尿素下降率（URR）测定评价,优点：与Kt/V显著相关最简单的评价血透充分性方法缺点： 未考
6、虑超滤量的影响 不提供调整透析方案的参数不能计算nPCR未考虑残余肾功能,Kt/V和URR与透析充分性, 是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关,美国推荐的Kt/V和URR值,最低要求URR达到65，spKt/V达到1.2目标值URR 70%，spKt/V 1.4,国内推荐的Kt/V及URR值,残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求,Kru 3ml/min/1.73m2 kru：残余肾尿素清除率,Kt/V计算出的透析剂量中超滤的丢失对溶质清除的影响,曲线源于正规尿素模型，假定透析时间3小时，没有残肾
7、功能，尿素分布容积是体重的58%，Wt是指超滤丢失的透析后体重比。,2006 Updates Clinical Practice Guidelines and Recommendations,超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响,其他影响Kt/V值的因素, 影响溶质清除率（K）的因素透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血血流量透析液流量 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分,死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本42341例HD患者统计资料）,Hemo研究RCT, 1711患者常规剂量血透spkt/V1.320.09大剂量血透spkt/V1.710.11两组生存率无显
8、著差异, 高Kt/V组患者死亡相对危险度为 0.96，与低 Kt/V组比较没有统计学意义 高通量组患者死亡相对危险度为 0.91，与低 通量组比较没有统计学意义,HEMO研究结果,四、透析液收集法,优点：最好的尿素动力学检测方法可减少患者和医务人员接触血源性病原体的机会缺点：透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准7的误差将导致Kt/V误差为,五、在线电导测定法,根据透析液电导度（钠）改变测定，与尿素的跨膜转运与清除基本一致；优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血；缺点：存在个体差异。,尿素,跨膜转运的特征及清除率,Na+,基本一致,透析液电导度改变,六、2微球蛋白下降率测定,2
9、微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，2微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。,2MG下降率(%)=,Pre2MG - Post2MGPre2MG,尿素产生率和正常蛋白分解代谢率(nPCR)(nPCR) = 149.7 G / V + 0.17 ( g / kg / d )G / V = （mmol/L/min),七、表示血透剂量的其他指标,G=尿素净生成率(mg/d);Vt=干体重,测定和表示血透剂量的方法,1、 应定期测定HD剂量至少每月一次 (A)2 、剂量的表示应包括治疗频率 (A)3、 HD剂量应使用Kt/V表示 (B)4 、首选是尿素动力学模型，若使用其他方法必
10、须有相似的结果，不能过高估计透析剂量 (A) 5 、残存肾尿素清除（Kr）最好采用尿液收集的方法测定(B),再循环的定义,透析时，部分静脉端已经净化的血液沿血管通路逆流至动脉端（包括永久及临时性血管通路进行透析时），再次进入体外循环的过程即为血管通路再循环（Access Recirculation,AR）,通路再循环,血BUN标本的采集,1、 透前和透后血样必须取自同一次血液透析 (A)2、 透前采样必须在血透开始之前，确保血样没有被稀释，以避免低估透前BUN水平 (A)3、 采集透后标本，首先减慢血流通过透析器的流速 (100 mL/min)，持续足够长的时间 (通常为15秒)以保证采样端无
11、再循环的血液进入 (A)4、 停止透析液流速 (A),推荐的停止血泵采样技术,血透结束时，关掉透析液流速，将UFR降至50ml/h，使TMP/UFR调至最低或关闭；等待3分钟，这3分钟内不要减慢血流速；关闭血泵，取血样；按透析单位操作规程回血并给病人分离透析管路。,关闭血泵后等待3分钟的依据,3分钟时，透析器静脉端和动脉端BUN浓度接近平衡,尿素反弹的组成,RC rebound （ remote-compartment rebound） 远处腔室反弹CAPR心肺再循环 AR 通路再循环,血液通路再循环量对尿素清除的影响,再循环 %K是透析器的尿素清除率（Umin）,Delta K, %,透析后
12、血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响（NKF-K/DOQI),Kt/v和URR实际值低于处方值的原因,原因未明,血液再循环,血流量减少,透析器清除率下降,Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997,32%,1%,42%,25%,透析液流量 研究发现将透析液流量从500 ml/min增加至800 ml/min,可显著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性达标率运动对透析充分性的影响血透期间的运动可以使患者的BUN、Scr及UA 的下降率明显提高, 患者的Kt/V值、尿素清除总量和SRI明显上升,提高透析充分性的因素,低Kt/v和URR的诊断思路,Kt/v值下降,检
13、查透析器性能 清除率 膜面积 复用后TCV 透析器凝血 透析液流量,检查血管通路 穿刺针位置 穿刺针太小 血流量不足再循环量,病人的透析处方剂量是否合适?,修正透析处方,否,寻找可能原因 低血压 顺从性 抗凝不充分,Coyne, JASN, 1997,采血是否规范,否,规范采血技术,是否完成处方透析时间?,否,HD剂量对死亡率的影响,每周透析3次，Kr11.5mmm2； 当低水负荷时， IVCD 8 mmm2 。,Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-74,透析前后IVCD的变化：1.12+/-0.38 降至 0.75+/-0.26 cm/m2,超声稀释法监测中心血容量
14、,利用血液的光学特性，通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化，而这些变化与透析患者血容量变化成反比。,同位素测定法,应用示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度，可计算出示踪剂的被稀释倍数，推算出相应的容量。现在常用的有：重水测定总体液容量、溴化钠测定细胞外液容量等，此方法结果准确，被用做金指标，但价钱昂贵，只适用于研究。,Kidney international,1996,49:25,血浆标志物测定法,近年文献提示在肾衰竭的患者心钠素(ANP)和其第二信使cGMP 可鉴别血浆容量的增加。ANP能感受到心房内压的升高，当容量超负荷时ANP分泌增加，因此ANP水平升高提示容量超负荷。,A
15、m J Nephrol,2001,21:112-119,BCM: 生物阻抗光谱,BCM 仪器基于生物阻抗光谱(BIS)在50个不同的频率测量- 多频 (MF)在 5 kHz 和 1 000kHz 之间(低到高频)确定全身水含量和细胞外液的电阻。,透析低血压对血透充分性的影响,水潴留,超滤过大、过快,血容量下降,贫血心脏病变,低血压,自主神经病变,糖尿病尿毒症,透析时间血流量,血透不充分,预防透析相关低血压, 降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 避免透析中进食 使用受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液,水负荷过多的处理, 限制水摄入
16、增加透析次数 增加超滤量 序贯透析,容量和血压的控制,1、 HD患者应充分超滤，血压正常。应限制钠和液体的摄入，对有RKF者适当使用利尿剂（A）2、 每日饮食中钠的摄入应限制在5g氯化钠（2.0g或85mmol钠）以下（A）3、 应避免使用“钠曲线”增加实际的钠平衡，或应用高钠浓度的透析液（B）,血压下降的“延迟现象”,在达到干体重的过程中，90的患者细胞外液容量在几周内可降至正常，但是高血压可能会持续数月后才降低,残余肾功能对死亡率的影响,前瞻性随机对照试验和观察研究已经证实RKF的存在是患者生存率最重要的预测指标,保护残余肾功能,1、 应努力保存HD患者的残存肾功能（A）2、 保存RKF的
17、方法因人而异有明显RKF需降压药物治疗者 选用ACEI/ARB尽量避免使用肾毒性药物避免降低RKF的肾前和肾后性因素,质量改善计划,1、 透析中心应持续监测透析治疗相关的过程，如Kt/V、复用标准等2、 应对死亡率以外的结果予以评估，包括住院率、生活质量、患者满意度和移植率3、 质量改善计划应该有与HD患者治疗有关的多学科代表的参与,关于透析膜和复用的临床推荐,透析膜的选择和复用不包括在小分子溶质清除的处方中，但对患者的生存和生活质量至关重要复用的透析器的总血室容积不少于基础测量值的80，尿素或离子清除率不少于基础测量清除率的90不鼓励使用生物相容性差，未修饰的纤维素膜血液透析器,KDOQI血液透析充分性临床实践指南2006年版与2001年版的主要区别,强调残余肾功能的测定，及其对透析靶目标的影响以及残余肾功能的保护透后血样的采集可采用减慢血流速或停止透析液流速的方法靶目标值为spKt/V（不包括RKF） 1.4，或URR70%，2001年版分别为1.3和65,结 束 语,1、我国的血透质量有待提高 2、医护人员实践水平也是影响透析充分 性和病人生活质量的重要因素 3、须掌握新技术、新方法，提高血透质量，实现最佳预后,谢 谢,
