1、关注糖皮质激素临床应用,背景,激素自身ADR多，大量研究资料证实，大多数ADR来自于不合理用药把激素当成灵丹妙药，盲目滥用 把激素作为“退热”首选药物畏惧ADR而用药剂量、疗程不足,怎样用好糖皮质激素？,副作用,治疗作用,糖皮质激素，又名“肾上腺皮质激素”，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，也可由化学方法人工合成。,球状带,束状带,网状带,性激素,糖皮质激素氢化可的松,盐皮质激素醛固酮,化学结构,分泌与调节,1.正反馈、负反馈 下丘脑 CRH(促肾上腺皮质激素释放激素) 腺垂体 ACTH(促肾上腺皮质激素) 图 肾上腺 糖皮质激素、盐皮质激素 2.昼夜节律性 上午610时分泌达高峰 午夜12时
2、分泌达最低峰 图,返回,血中氢化可的松浓度g/dl,20,睡眠,40,20,8,12,16,24,4,8,上午610时分泌达高峰（约20 g/100ml）午夜12时分泌为最低峰（约5g/100ml）,血中氢化可的松浓度昼夜分泌规律（8例正常男子平均值）,根据半衰期长短可以分四类：,糖皮质激素,体内过程、对代谢的影响糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素的临床应用不良反应和注意事项 用法和疗程小 结,一、体内过程,吸收：口服、注射均能吸收，皮肤给药可透皮吸收。 分布：氢化可的松入血后约90%与血浆蛋白结合，其 中80%与皮质激素转运蛋白（CBG）结合，10%和白蛋白结合。 代谢：可的松和泼尼松在肝内分
3、别转化为氢化可的松和泼尼松龙后才有效，故严重肝功能不良时，宜选用氢化可的松和泼尼松龙。 排泄：代谢产物大部分从尿中排出。,糖皮质激素对代谢影响,1. 糖代谢抵抗胰岛素刺激肝糖原异生。抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。血糖大约可增加10%20% , 约有2% 使用大剂量糖皮质激素的病人出现类固醇性糖尿病,2. 蛋白质代谢：促进蛋白质分解，使氨基酸在肝中转变为糖原；加速肌肉、皮肤、骨、淋巴腺、胸腺 等肝外组织的蛋白质分解，抑制其合成，重症肌萎缩无力。过量可使儿童生长减慢，肌肉萎缩无力、皮肤变薄，骨质疏松、淋巴组织萎缩与伤口愈合不良等。,3. 脂肪代谢：加速脂肪组织中脂肪的分解，抑制其合成。过多时，
4、可使四肢皮下脂肪减少，还使脂肪重新分布在面、颈、上胸部、背、腹及臀部，形成向心性肥胖。脂肪重新分布的原因可能与胰岛素有关。,4. 对水盐代谢的影响：水钠潴留，加重水肿低钾血症，低钙血症,返回,二、糖皮质激素的药理作用,（一） 抗炎作用（二） 免疫抑制作用（三） 抗毒作用（四） 抗休克作用（五） 对血液成分的影响（六） 中枢作用,返回,（一）抗 炎 作 用,1.特点：非特异性： 抑制各种原因所致的炎症 炎症早期：改善红肿热痛症状 炎症晚期：防止粘连、疤痕形成 抗炎不抗菌：细菌感染需合用足量有效抗生素 抗炎作用有利有弊： 利：改善红肿热痛症状 ，防止粘连、疤痕形成 弊：延缓肉芽形成，刀口、创面不易
5、愈合； 降低机体抵抗力，导致炎症扩散。,（二）免疫抑制作用,超生理剂量的糖皮质激素能抑制病理性的免疫反应，它对免疫过程的许多环节均有抑制作用。抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减少淋巴细胞 ，对T、B细胞有抑制作用。小剂量细胞免疫 ，大剂量体液免疫。,（三）抗毒作用,可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻其对机体造成的损害，缓解毒血症状。这与它稳定溶酶体膜、减少内热源的释放和降低体温中枢对热源的敏感性有关。 但不能中和、破坏内毒素，对细菌外毒素无效。,（四）抗休克作用,超大剂量的糖皮质激素还有抗休克作用，原因是：能加强心肌收缩力，使心输出量增多；降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使痉挛血管扩张
6、，改善微循环；减少心肌抑制因子所致的心肌收缩无力与内脏血管收缩。,（五） 中枢作用,糖皮质激素能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，少数人可表现焦虑、抑郁，甚至诱发神经失常。,返回,（六）对血液成份的影响,能使白细胞增多，但却抑制其游走、吞噬及消化功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。能使红细胞和血红蛋白含量增加、血小板及纤维蛋白原浓度增加，凝血时间缩短。,返回,三、糖皮质激素的临床应用,替代疗法严重感染自身免疫性疾病和过敏性疾病休克血液病局部应用,1. 替代疗法 适用于治疗肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶功能减退症、肾上腺次全切除等。,2. 严重感染 辅助性
7、治疗 通过其抗炎、抗毒、抗休克等作用及对肾上腺皮质机能不全的补偿作用，迅速缓解症状，帮助患者渡过危险期，为病因治疗争取时间。 应用原则： （1）必须合用足量有效的抗菌药物。 （2）在抗生素后用；在抗生素先停。 （3）病毒性感染一般不用糖皮质激素，但某些严重的病毒感染，如流行性乙型脑炎、严重传染性肝炎、流行性腮腺炎及麻疹等，为了缓解症状和防止并发症，可用激素突击治疗，病情好转后立即停用。,3防止某些炎症后遗症 （1）渗出性疾病：如结脑、胸膜炎、风心、睾丸炎、损伤性关节炎、腱鞘炎、肌腱劳损及烧伤等，早期应用可防止组织过度破坏及粘连或疤痕的形成。 （2）眼科非特异性炎症：虹膜炎、角膜炎、视网膜和视神
8、经炎等，应用激素后，可迅速消炎止痛，防止角膜混浊和疤痕粘连。 角膜溃疡和青光眼患者禁用,4. 自身免疫性疾病和过敏性疾病 （1）自身免疫性疾病 风湿、风心、风关及类风关、全身性红斑狼疮及肾病综合征、多发性肌炎等，糖皮质激素可缓解症状，但不能根治，应采取综合治疗。 （2）过敏性疾病 对枯草热、荨麻疹、支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮炎、血清病、血管神经性水肿、过敏性休克、输血反应等，通常先用拟肾上腺素药或抗组胺药治疗，只有对严重病例或其他药物无效时，才考虑使用糖皮质激素。 （3）异体皮肤或器官移植,5抗休克 大剂量的糖皮质激素适用于各种休克。 对感染性休克，在足量、有效抗菌药物治疗下，可及早、大
9、剂量、短时间突击使用； 对过敏性休克，应首选肾上腺素，其次选用糖皮质激素； 对低血容量性休克和心源性休克应配合对因治疗措施。,6血液病 可用于治疗急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血等。停药后易复发。,7局部应用 如接触性皮炎、湿疹、肛门搔痒、牛皮癣等。,返回,四、不良反应和注意事项,1. 类肾上腺皮质功能亢进症 超生理剂量应用糖皮质激素，引起机体糖、蛋白质、脂肪及水盐代谢紊乱，中枢兴奋和男性化，出现糖尿、皮肤变薄、肌肉萎缩、满月脸、高血压、多毛、低血钾、痤疮等。停药后可自行消失，必要时可采取对症处理，如应用降压药、降糖药、补钾、低糖、低盐、高蛋白饮食等。,肾上腺皮质功能亢进的表现,药源性肾上
10、腺皮质功能亢进,物质代谢和水盐代谢紊乱,向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖,2. 诱发或加重感染 可诱发感染或使体内潜在的感染灶扩散，患抵抗力低下疾病（如肾病综合征）的患者尤易发生，可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。,3.诱发或加重溃疡 ： 能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液的分泌和组织修复，从而诱发或加重胃及十二指肠溃疡，严重时造成出血或穿孔。可考虑加用PPI抗酸药。,4. 四个影响 （1）影响创口愈合，引起骨质疏松 是由于激素促进蛋白质分解并抑制合成以及增加钙、磷排泄所致，故宜补充维生素D、钙盐和蛋白食品； （2）影响儿童生长发育，不宜久用；抑制胎儿生长
11、发育并可致畸胎，故妊娠早期不宜使用。 （3）影响CNS：可诱发精神失常或癫痫。 （4）影响心血管系统：引起水、钠潴留，导致高血压；引起血糖升高，诱发糖尿病；引起血脂升高，导致动脉硬化。,5. 药源性肾上腺皮质功能不全 长期大量应用糖皮质激素，可抑制下丘脑-垂体-肾上腺系统，抑制其释放ACTH，造成肾上腺皮质萎缩。 一旦突然停药，患者可出现肾上腺皮质功能减退症状，表现为全身不适、肌无力、低血糖、低血压、甚至昏迷或休克。,6. 反跳现象和停药症状 长期用药若减量太快或突然停药，由于体内激素水平不足，致使患者原有的病症复发或加重。故症状缓解后应逐渐减量直至停药。少数患者在停药后出现肌强直、关节痛、乏
12、力、消沉等原疾病没有的症状，称“停药症状”。需启用原药、原量治疗，待症状缓解后再逐步减量停药。,五、禁忌证,严重精神病和癫痫患者活动性溃疡病，新近胃肠手术骨质疏松或骨折抗菌药物不能控制的感染性疾病严重高血压青光眼中等程度以上的糖尿病孕妇,返回,六、用法和疗程,泼尼松等效剂量小剂量：7.5mg/d中等剂量：7.5-30mg/d高剂量：30-100mg/d冲击疗法：250mg/d，ivgtt，5天隔日剂量：将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗,小 结,1.六大作用：四抗两系（抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克，血液系统三增两减、中枢神经系统兴奋）。 2.七大用途：重症感染（原则
13、）、防治炎症后遗症、自身免疫性疾病及过敏性疾病、抗休克、血液病（急淋、溶贫、再障、血小板减少、粒细胞减少）、替代疗法、局部外用。,3.八大不良反应： 一进（类肾上腺皮质功能亢进症） 一退（肾上腺皮质功能减退症） 两个诱发和加重（感染，溃疡） 四个影响 影响创口愈合，骨质疏松； 影响儿童生长发育，致畸； 影响中枢神经系统 精神失常 癫痫 影响心血管系统 高血压 糖尿病 动脉硬化,4.九大禁忌证： 抗菌药物不能控制的感染、活动性结核病、活动性溃疡病、严重高血压、充血性心力衰竭、糖尿病、孕妇、骨折及骨质疏松症、严重的精神病和癫痫等。,激素类药物临床应用的基本原则,足量、足疗程、缓慢减量,临床应用的一
14、些似是而非的问题,一位需要服用泼尼松30毫克天的病人,有三种用法:10mg tid,30mg q8am,60mg qod，孰优孰劣，如何评判?一位需要静脉注射激素的病人，用地塞米松8mg，还是甲强龙40mg？,选用何种糖皮质激素,短效糖皮质激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗中效糖皮质激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗长效糖皮质激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用,如何口服泼尼松?,夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时的高峰每日三次口服（有助于控制症状）会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴,给药方法,短期给药(
15、疗程短于2周):可以3次/日长期给药:大剂量 2周内3次/日,以后改顿服小剂量不应3次/日给药隔日顿服:将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗,选择合适的给药方案,足量持续治疗大剂量冲击治疗持续小剂量疗法隔日疗法局部给药,甲强龙5001000mg ,3-5天用于血管炎及SLE威胁生命的并发症安全,不抑制HPA轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死最小的有效剂量不详320mg-100mg-1000mg,副作用小,对生长抑制及HPA轴抑制小,库兴氏面容发生率低,对骨质疏松的发生率无影响一般在疾病控制后选用没有单日给药疗效好,强的松7.5-10mg/d,
16、强的松0.5-1mg/kg,围手术期用药,成人每天皮质醇分泌量5-25mg对一年以内应用激素长达几周且处于应激状态者应补充皮质激素分娩、大手术时皮质醇生理分泌量75150毫克天,术后2448小时恢复正常术前给与100毫克氢化可的松，术后每6小时一次，持续72小时,糖皮质激素减量指征,病情已控制对糖皮质激素治疗无反应出现严重毒副作用出现机会菌感染不能控制,糖皮质激素减量原则,疗程30mg 5-10mg/w20mg 2.5-5mg/2-4w10mg 1mg/w,临床应用的一些似是而非的问题,一位需要服用泼尼松30毫克天的病人,有三种用法:10mg tid,30mg q8am,60mg qod，孰优
17、孰劣，如何评判?一位需要静脉注射激素的病人，用地塞米松8mg，还是甲强龙40mg？,处 方 分 析,某医生为一位风关伴感冒患者开写的处方 ： 泼尼松片 5 mg 6 Sig. 10 mg tid 阿司匹林片 0.5 mg 30 sig. 0.5 mg tid,病例1,患者男，25岁，6小时前因车祸致伤头部、双小腿，即出现左眼眶肿胀、流血，颜面部多处流血，双小腿肿胀、疼痛、活动障碍、流血，不能站立，伴有左小腿、左足麻木。查体：T37，P130次/分，R20次/分，BP：110/75 mmHg。颜面部多处伤口，流血，左眼球突出明显，结膜高度充血水肿，角膜呈紫黑色，未能看到瞳孔，左眼视力仅有光感；右
18、小腿足跟处见大小约8*3cm伤口，深达深筋膜，肌肉外露，未触及骨擦感，右踝关节活动可；左小腿远端见大小约6*4cm伤口，局部淤血、见活动性出血，。X线示：左胫腓骨粉碎性骨折。,诊断：1.失血性休克2.左胫腓骨开放粉碎性骨折3.左眼球毁损伤4.全身多处软组织挫裂伤用药：头孢哌酮钠他唑巴坦钠针 2.25g bid 7.288.10 8.27-9.4 地塞米松针 10mg q9AM 7.31-8.12 兰索拉唑针 30mg bid 8.7-8.10,病例2,患者因“反复腰痛、尿少、浮肿2年”入院。患者两年前诊断为肾病综合征，给予口服强的松60mg/天，连服2月，后逐渐减量至每天口服10mg维持半年后停药。但停药后症状反复发作，曾多次治疗后缓解，3天前上症再次发作，经当地卫生院治疗后无好转。入院查体：T36.6，BP150/96mmHg。辅助检查：Scr79umol/L，ALB16.1g/L；尿检：PRO3+诊断：肾病综合征用药：强的松片60mg qd 钙尔奇D片 0.3g bid,善用激素！,谢 谢 !,
