化脓性骨髓炎.ppt

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资源描述

1、化脓性骨髓炎,乌什县人民医院骨科,化脓性骨髓炎,定义:涉及骨膜,骨密质,骨松质与骨髓组织的化脓性细菌感染。感染途径 1.血源性感染 2.创伤性感染 3. 蔓延性感染,分类,1、急性血源性骨髓炎2、慢性血源性骨髓炎3、局限性骨脓肿4、硬化性骨髓炎5、创伤后骨髓炎,急性血源性骨髓炎,病因:溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌,乙型链球菌占第二位。一般致病菌由位于皮肤或粘膜处的感染灶,在原发灶处理不当或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长骨干骺端的毛细血管,在此沉积,引起感染。局部外伤可能是诱因。,在生长期,长骨的干骺端血管特别丰富,末梢血管呈弯曲状走行,终支吻合网形成网状血管窦,血流缓慢,细

2、菌容易在此处停留、繁殖,形成化脓性感染而形成脓肿,69-1,病理:骨质破坏,死骨形成,后期有新生骨,成为包壳。,1、 脓 肿 形 成,向外 脓肿向骨皮质方向穿骨膜下脓肿骨膜下脓 肿经骨小管髓腔 (广泛性骨髓炎)向内 脓肿向髓腔方向穿 髓腔压力高 经骨小管、骨皮质、骨膜、皮肤窦道向上 脓肿经骨膜下、关节囊,骨骺方向穿化脓性关节炎,急性血源性骨髓炎的扩散途径,脓肿可直接进入关节腔形成化脓性关节炎,2、 包 壳 形 成,既有破坏,也有修复(增生),骨膜下脓肿形成时,被剥离的骨膜产生一层反应性新生骨,新骨逐渐增厚,形成包壳,有保证骨连续性的作用。,3、 形 成 死 骨:,皮质骨内层接受干骺端的血液供应

3、,血供受损后,骨质坏死,肉芽组织将其与存活的骨分开,形成死骨。,死骨的命运:小片死骨可被肉芽组织吸收掉,或被吞筮细胞清除,也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出,长期存留体内,使窦道经久不愈,进入慢性阶段。,临床表现,年龄及部位:儿童多见,以胫骨上段和股骨下段最多见。发病前往往有外伤病史,但很少发现原发感染灶。起病急骤。全身中毒症状严重:寒战,高热至39C以上,有明显的毒血症症状。,临床表现,局部症状:1.早期:患区剧痛,局部皮温增高, 有局限性压痛,肿胀并不明 显。2.后期:局部皮肤水肿、发红,压痛更为明显说 明此处已形成骨膜下脓肿。 再往后疼痛减轻,为脓肿穿破,后成为软组织深部脓肿,但

4、局部红、 肿、热、压痛则更加明显。各关节 可有反应性积液。如向髓腔播散, 则症状更严重,整个骨干都有骨破 坏后,可发生病理性骨折。3.急性骨髓炎的自然病程可维持34周。脓肿后形成窦道,疼痛缓解,体温逐渐下降,病变转入慢性阶段。4.部分低毒感染,表现不典型,体征较轻,诊断较困难。,红 肿 热 痛,窦道形成,临床检查,白细胞计数增高,在1010/L以上,中性粒细胞可占90%以上。血培养结果及药敏实验。局部脓肿分层穿刺。Xray检查 难以显示1cm的骨脓肿CT检查 可以提前发现骨膜下脓肿核素骨显像 发病后48小时有阳性结果,急性化脓性骨髓炎的影像学表现,1:软组织肿胀:发病7-10天内,为软组织充血

5、、水肿所致,无特征性。A:肌肉间隙模糊或消失。B :皮下组织和肌肉间的分界线模糊不清。C:皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影,靠近肌肉部分呈纵行排列,靠近外侧呈网状。,软组织肿胀肌间隙消失,2:骨质破坏:发病10天后,长骨干骺端由于血液循环增加,可出现局限性骨质疏松。约半月后,骨小梁模糊不清或消失,而形成多个小斑点状边缘不清的骨质破坏区(筛孔状骨质破坏),侵及骨皮质可引起骨皮质呈不规则和不连续性的密度减低(虫蚀状骨质破坏),以后逐渐融合成较大的骨质破坏区,筛孔样骨质破坏,大片状骨质破坏,3:骨膜增生:可为单层状、多层状、波浪状或放射状。骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部,即包壳(又称骨柩)。包

6、壳被穿破可出现骨膜缺损。,单层状,多层状,波浪状,4:死骨:为小片状或长条状致密阴影。,5:病变继续发展侵犯软组织可形成窦道或可见小死骨经窦道流出。,6:CT:与X线相比,CT更易发现骨内小的破坏灶和骨周围软组织肿胀,但分辨率较差。软组织脓肿在CT上有典型表现,中心为低密度的脓腔,周围环状软组织密度影为脓肿壁,由炎性肉芽组织及纤维组织构成。CT增强检查脓肿壁因充血而有环状强化。,圆形骨质破坏区内可见小点状死骨,溶骨性骨质破坏及点状死骨,骨髓腔破坏的CT表现:在骨干,水肿、脓液和肉芽组织的CT值比正常的黄骨髓高;在干骺端,松质骨的破坏为小片状低密度影。脓腔内可见由残余骨小梁所形成的边缘模糊的高密

7、度碎块。骨皮质破坏的表现为骨皮质中断,常与骨髓腔内的破坏灶相邻。,骨髓腔内斑片状高密度灶,密度不均匀,骨皮质局限性增厚、硬化、骨纹理消失,其内见坏死区,7:MR:在确定骨髓炎和软组织感染方面MR明显优于X线和CT ,易于区分骨髓腔内的炎性侵润与正常黄骨髓,因此,可确定骨质破坏前的早期感染。T1表现为低或中等信号,与高信号的骨髓脂肪形成鲜明对比。T2对确定脓肿很有价值,病灶的液体成分如脓液和出血呈高信号,死骨呈低信号,其周围组织呈高信号。,T1边界较清楚大片不均匀低信号区内见不规则长条状脓腔,T2长条状脓腔呈高信号,周围见低信号区,诊断与鉴别诊断,诊断 1.急骤的高热与毒血症表现; 2.长骨干骺

8、端疼痛剧烈而不愿 活动肢体; 3.该区有一个明显的压痛区; 4.白细胞计数和中性粒细胞增 高;,诊断与鉴别诊断,诊断:5.局部分层穿刺 6.病因诊断:获得致病菌,即血培 养和分层穿刺培养阳性。 应该在起病后早期作出明确诊断和合适治疗,才能避免发展成慢性骨髓炎。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断:1.蜂窝组织炎:(1)全身症状不一样(全身症状轻)(2)部位不一样(局部红肿热痛表浅, 不局限于干骺端)(3)体征不一样,部分鉴别困难,可小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿.,诊断与鉴别诊断,2、化脓性关节炎,(1)部位在关节,红肿热痛; (2)关节穿刺、炎性液体; (3)关节活动受限; (4)X线,早期间隙增

9、宽, 发展期关节间隙变窄。,3、 风湿病,(1)发热 (骨髓炎) (2)关节痛,游走性,炎症消退,关节正常(3)血沉、抗“o”等血液检查呈阳性,(1)发热(骨髓炎),局 部皮温高。(2)年龄青少年 1030岁(3)疼痛;夜间痛(4)白细胞计数略高,血清 碱性磷酸酶、乳酸脱氢 酶常增高 (5)肿块生长快,表面静脉 怒张(6) X线检查 葱皮样骨膜 反应,靠近骨干,破坏 区广泛。(7)活检见肿瘤细胞,4、 尤 因 肉 瘤:,治疗,目的:阻止骨髓炎由急性期趋向于慢性 阶段,早期诊断与治疗是主要的 关键。1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。 发病5天内使用往往可以控制 炎症。5天后使用或细菌对

10、所 用抗生素不敏感时,都会影,治疗,目的:中断骨髓炎由急性期趋向于慢性 阶段,早期诊断与治疗是主要的 关键。1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。 发病5天内使用往往可以控制 炎症。5天后使用或细菌对所 用抗生素不敏感时,都会影,治疗,响疗效。应用时选用一广谱抗生 素和一针对革兰氏阳性球菌的抗 生素联合应用,待检出致病菌后 再调整。治疗后有以下四种结果:(1)在x线片改变出现前全身及局部症状均消失,骨脓肿未形成 。(2)在出现x线片改变后全身及局部症状,治疗,消失, 说明骨脓肿已被控制,有被吸收的可能。这两种情况不需要手术治疗,但仍须连续用抗生素至少3周。(3)全身症状消退,但局部症状加

11、剧,说明抗生素不能消灭骨脓肿,需要手术引流。(4)全身及局部症状均不消退。说明A.致病菌对所用抗生素有耐药性。 B.有骨脓,治疗,肿形成;C.产生迁徙性脓肿。为保全生命需切开引流。2.手术治疗 目的:(1)引流脓液,减少毒血症症状。 (2)阻止急性骨髓炎转变为慢性 骨髓炎。 手术治疗宜早,最好在抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状时进行手术。,治疗,延迟的手术只能达到引流目的,不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演变。1.手术的方法;(1)钻孔引流 (2)开窗减压2.伤口的处理: (1)闭式灌洗引流 (2)单纯闭式引流,69-5,69-7,闭式灌洗引流,治疗,(3)伤口不缝,填充碘仿纱 条,

12、510天后作延迟 缝合。3.全身辅助治疗 降温、补液、纠正酸中毒必要时少量多 次输血 4.局部辅助治疗 皮牵或石膏托固定,作用 (1)止痛; (2)防止关节挛缩畸形; (3)防止病理性骨折。,慢性血源性骨髓炎,原因: (1)急性感染期未能彻底控制, 反复 发作演变成慢性骨髓炎; (2)系低毒性感染,在发病时即 表现为慢性骨髓炎。病理: 死骨,死腔,窦道形成 死骨排净后,窦道口闭合,儿童 病例小的腔隙可由新骨或疤痕组织充填; 成人病例,腔隙内可有致病菌残留,随 时 可以复发。,慢性血源性骨髓炎,细菌学;以金黄色葡萄球菌为主要致病 菌, 多为混合感染,最常检出是A型 与非A型链球菌,绿脓杆菌等。

13、近年来革兰氏阴性菌引起的骨髓 炎增多。儿童可有嗜血属流感杆 菌骨感染。,临床表现,1.全身表现:病变不活动阶段可以无症 状,急性感染发作时体温 可升 12C。急性发作约 数月、数年一次,由于体 质不好或身体抵抗力低下可 诱发。,临床表现,2.局部表现:骨失去原有的形态,骨骼扭 曲畸形,增粗,皮肤色素沉 着,有多处瘢痕,稍有破损 即可引起经久不愈的溃疡。 局部可有窦道口,长期不愈 合,急性感染发作时局红、,临床表现,肿、热、痛,原已闭塞的窦道 口可开放,排出多量脓液,掉 出死骨后闭合。窦道口皮肤可 能会癌变。儿童可因骨骺破坏 而影响骨发育,偶有病理骨折 者。,屈 曲 畸 形,临床表现,3.放射学

14、变化:早期有虫蚀状骨破坏与骨 质稀疏,并出现硬化区。有 层状骨膜反应,新生骨逐渐 变厚和致密,坏死脱落成为 死骨。X线片上死骨表现为 完全孤立的骨片,没有骨小 梁结构,浓白致密,边缘不,临床表现,规则,周围有空隙。CT片可以 显示出脓腔与小型死骨。部分 病例可经窦道插管造影显示脓 腔。,1:患骨明显增生硬化,常见于脓肿周围并逐渐移行为正常的骨组织。,影像学变化,2:骨膜明显增生且与骨皮质融合在一起,骨径增粗,轮廓不规则;骨内膜增生使骨髓腔密度增高,骨髓腔变小或消失。,3:在骨质增生硬化中可见大小不等的脓腔及死骨,CT及MR 更易发现脓腔和死骨。,4:窦道形成:有时可见到沟通脓腔与软组织间的透亮

15、带,相当于皮肤的部位局限性凹陷。,诊断,根据病史和临床表现,特别是有经窦道及经窦道排出过死骨的,很容易诊断。X线片可以证实有无死骨,了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。,治疗,以手术治疗为主,原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔,即病灶清除术。1.手术指征:有死骨形成,有死腔及窦道 流脓者均应手术治疗。2.手术禁忌证: (1)慢性骨髓炎急性发作 时不宜作病灶清除术,应以,治疗,抗生素治疗为主,积脓时宜切 开引流。 (2)大块死骨形成而包壳尚未 充分生成,过早取掉大块死骨 会造成长段骨缺损,须待包壳 生成后再手术。但近来有感染 下植骨成功的,为相对禁忌证。,治疗,3.手术方法:术

16、前作细菌培养和药敏试验, 最好在术前2日开始应用抗生 素。同时必须解决a.病灶的清 除;b.消灭死腔;c.伤口的闭 合这三个问题。 (1)清除病灶: (2)消灭死腔:a.碟形手术,治疗,b.肌瓣填塞 c.闭式灌流:灌洗持续时间一般为12周,体温正常,伤口局部无 炎症,流出的液体清澈透亮可拔管。 d.庆大霉素骨水泥链珠填塞和二期植骨:2周后可拔珠。 e.伤口的闭合:最好一期缝合,并留置负压引流管。二期愈合的Orr,碟形凿骨术疗法:底小口大。,骨腔内填充凡士林纱布或碘仿纱条,封闭式冲洗(持续):病灶清除术后持续冲洗。,进水管,出水管,庆大霉素珠链置入法:Septopal珠链含聚甲基丙烯酸甲酯(PM

17、MA)、庆大霉素以及作为造影剂的二氧化锆,PMMA基质结构使其成为庆大霉素载体,抗生素通过扩散过程缓慢地释放。它能持续释放高浓度抗生素,直接杀灭隐匿在病变骨及周围组织中的致病菌。其在体内持续释放有效浓度的抗生素可维持46周,药效主要依靠珠链的大小和数量以及局部的环境 。病灶清除术后35 d开始拔链。,慢性局限性骨脓肿,又称rodie|脓肿,为相对静止的局限性感染性病灶,一般认为是低毒型化脓性感染。多见于儿童和青年,好发于胫骨上端及下端、股骨下端、肱骨下端的干骺区,病变早期破坏区内充满脓性渗出液,此后为肉芽组织代替,周围骨质增生硬化。,骨皮质局限性增厚、硬化、骨纹理消失,可见低密度脓肿,病变呈局

18、限性,骨皮质增厚明显,无骨膜反应,X:囊性骨质破坏区,周边硬化伴骨膨大,同位素扫描胫骨远端摄取明显增多,治疗,偶有发作可以使用抗生素。反复发作需手术治疗,手术时间为两次急性发作的间歇期。凿开脓肿腔,清除脓液,彻底刮除腔壁内肉芽组织,缝合伤口,滴注引流。,慢性硬化性骨髓炎,又称Garre氏骨髓炎,一般认为是低毒力性骨感染,发病常与外伤有关,挫伤后骨膜下出血是发病的重要因素。多见于抵抗力较强的青年人,好发于胫骨、腓骨、尺骨和跖骨等。,胫骨干上、中部大范围骨硬化。骨干变粗、轮廓不规整。皮髓质界限不清,受累部髓腔消失。可见小圆形破坏区。,骨密度增高髓腔消失,治疗,使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛。手术治疗:凿开骨皮质,显露及贯通骨髓腔,可解除髓腔内张力并引流,如骨硬化区内X线显示有小透光区,须手术凿除,并清除肉芽组织或脓液。,创伤后骨髓炎,常见原因是开放性骨折术后感染。治疗原则:A 急性期立即敞开创口引流B 全身性使用抗生素C分次清创D用管形石膏固定,开洞换药;或用外固定支架固定,E 慢性期有骨外露者,在骨密质上钻洞,使洞内生长肉芽组织,覆盖骨面。开放性骨折有大段骨坏死者,在取出坏死骨段后必须在短期内安装上外固定器,以防肢体出现短缩,并在合适的时间内做植骨术。,谢谢,

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