1、直击 ASCVD直击动粥性心血管事件 ASCVD他汀优化管理,宁波大学医学院附属医院陈力,动脉粥样硬化应尽早关注,泡沫细胞,脂纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,内皮功能失调,10岁开始,30岁开始,40岁开始,脂质沉积为主,平滑肌细胞迁移，胶原增生,血栓出血,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.,指南对确诊ASCVD的定义,心肌梗死病史稳定或不稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA外周动脉粥样硬化疾病其他动脉粥样硬化性疾病肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块影像学研
2、究中的动脉粥样硬化证据冠状动脉或CT血管造影负荷超声心动图或核医学成像冠状动脉钙化评分300单位， 或考虑年龄、性别和种族时第75百分位数,2013ACC/AHA指南,2014NLA指南(草案),Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002,https:/www.lipid.org/patient-centered,ASCVD对临床的意义,对各临床科室：ASCVD统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理,对临床医生：ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案,对患者：ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识，提高依从性
3、,直击 ASCVD“三部曲”,1，识别：聚焦ASCVD极高风险/高风险-NLA指南(草案)对ASCVD的危险分层,https:/www.lipid.org/patient-centered,3.高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素,中-高强度他汀LDL-C目标值100mg/dL,2.糖尿病：,糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1危险因素,中-高强度他汀LDL-C目标值70mg/dLLDL-C目标值100mg/dL,1.确诊的ASCVD：,急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定/不稳定心绞痛冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉),中-高强度他汀LDL-C目标值
4、100mg/dl（2.6mmol/L）的稳定性冠心病患者，随机给予阿托伐他汀10-80mg/d（平均24mg/d）或常规治疗，随访3年。主要终点：死亡、冠脉死亡率、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、充血性心衰、血运重建和卒中。,常规治疗组,阿托伐他汀组,时间(年),ALLIANCE：阿托伐他汀平均40.5mg/日显著降低冠心病患者非致死性心梗47%,无非致死性心梗事件的患者比例(%),P=0.0002,降低47% *,*Mean 51.5 months; P=0.0002. Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779.,ALLIANCE
5、 为随机对照研究，入选2,442例稳定性冠心病伴有高脂血症的患者，随机给予阿托伐他汀10-80mg/d（平均40.5mg/d）或常规治疗，随访51.5个月。主要终点：主要心血管事件（定义为心源性死亡、非致死性心梗、心跳骤停复苏、心脏血管重建、需住院治疗的不稳定性心绞痛）。,立普妥是中国唯一获批冠心病适应症的他汀,1.立普妥产品说明书 2014年7月11日版. 2. 普拉固产品说明书2013年5月2日版. 3. 可定产品说明书. 2011年01月05日版. 4. 舒降之产品说明书2010年7月5日修改版. 5. 来适可产品说明书2006年11月10日版,三类ASCVD人群的他汀优化管理,冠心病A
6、CS缺血性卒中/TIA,糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素,高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素,通过谨慎的临床判断使用（指南推荐的）这些原则，是为了降低ACS患者的心脏损伤和死亡风险。,ACS人群的治疗目标：降低死亡，预防CV事件,NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directed to）预防和降低这些并发症和改善预后。,2011 ESC NSTEMI管理指南,European Heart Journal (2011) 32, 29993054Circulation p
7、ublished online Aug 6, 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.181940,2007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南,ACS患者“早期、强化”他汀治疗的意义：预防围术期心梗,David E, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1099-109;Patti G, et al. Circulation. 2011;123:1622-1632,ACS患者早期强化他汀治疗的意义：早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益,Am J Cardiol 2005;96suppl:45F53F.,MI
8、RACL：AMI后24-96h内启动阿托伐他汀80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）,CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%,致死或非致死卒中（%）,随访时间（月）,MIRACL0.8%的绝对风险P=0.045,CARE和LIPID1.0%的绝对风险P=0.02,普伐他汀,安慰剂,安慰剂,阿托伐,同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同,他汀长期使用被证实能有效降低主要CV事件,P=0.048,16%*,P=0.005,16%*,P=0.008,21%#,Schwartz GG
9、, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495504Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:13121317,*主要终点：死亡，非致死性心梗，心脏骤停复苏，再发有客观证据需紧急住院治疗的症状性心肌缺血*主要终点： 全因死亡，心肌梗死，需再次住院治疗的不稳定心绞痛，血管重建（至少在随机30天后发生）和卒中#主要终点：首次主要心血管事件,三类ASCVD人群的他汀优化管理,冠心病ACS缺血性卒中/TIA,糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险
10、因素,高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素,2014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南,2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南血脂管理,Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236,2014 AHA/ASA 指南对卒中/TIA患者强化他汀治疗的推荐源于SPARCL研究,In the only trial to date dedicated to the evaluation of secondary stroke risk, the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels
11、 (SPARCL) study, 指南强调：SPARCL是唯一评估他汀用于卒中二级预防的研究,Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰剂,540个主要终点事件平均随访5年,入选患者(n=4732),全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA*（除外心源性）无CHD史LDL-C100mg/dl且190mg/dl,SPARCL研究：首次专门针对卒中/TIA合并高胆固醇血症无冠心病人群，评估他汀疗效,双盲阶段,主要终点：致死或非致死卒中,The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16(4)
12、:389-95.,*研究入组的卒中人群亚型包括大血管病变（LVD、15.8%）、小血管病变（SVD、29.8%）、不明原因的缺血性卒中（21.5%）、TIA（30.9%）、出血性卒中（2%）。出血性卒中患者若被研究者认为存在发生缺血性卒中和冠心病风险也会被纳入研究,SPARCL研究：阿托伐他汀显著降低卒中伴高胆固醇血症患者卒中再发和其他心血管事件,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,卒中,卒中/TIA,主要冠脉事件,16%,P=0.03,23%,P40岁,合并一个或以上危险因素的糖尿病合并高胆固醇血症患者使用阿托伐他汀显著获益，
13、且与基线LDL-C水平无关,主要心血管事件,基于CARDS研究的结果,ADA糖尿病诊疗指南-2014,中国糖尿病诊疗指南-2013,有明确ASCVD者，立即启动他汀，LDL-C目标40岁，合并 1个CVD危险因素*的糖尿病患者，立即启动他汀治疗,RF：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，CVD家族史，血脂紊乱,对以下糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，在生活方式干预基础上，均应给予他汀药物治疗： 合并ASCVD 无ASCVD，但年龄40岁，合并1项其他RF,Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.中国2型糖尿病防治指南2013版,3，管理：依据指
14、南，如何管理ASCVD,正常血管/LDL-C浸润,斑块破裂,破裂斑块修复,斑块形成及稳定期,J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1)29-60Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi10.1016j.jacc.2013.11.002http:/www.nice.org.uk/Guidancehttps:/www.lipid.org/patient-centered,适当的患者，适当的他汀，适当的剂量！,大型他汀研究的延长期研究显示：长期他汀治疗显著降低远期死亡风险,1 European Heart Journal (2011) 32, 25252
15、 Strandberg TE, et al. Lancet 2004;364:7717773 Ian Ford, et al. N Engl J Med 2007;357:1477-864 The LIPID Study Group. Lancet 2002; 359: 137987,缺血性心脏事件*降低（%）,58项他汀随机对照研究的荟萃分析，LDL-C下降1mmol/L，在这些研究的随访年发生缺血性心脏事件风险的降低*缺血性心脏病死亡和非致死性心肌梗死,11%,24%,33%,36%,0,-10,-20,-30,-40,第1年 第2年 第3-5年 第6年及以后,Law MR. BMJ, 2
16、003;326:1423,荟萃研究：他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死的风险越低,研究纳入2002-2004年英国全科医生研究数据库中9,939例首发急性心梗患者资料，分析他汀治疗不同模式（使用停用）对生存率的影响,Eur Heart J. 2008 Sep,29(17)2083-91.,冠心病患者停用他汀治疗后生存机会大幅度降低,35%,P80%),意大利他汀初始治疗人群研究显示：阿托伐他汀依从性好,不同他汀用药不依从的风险比（OR),Luca Degli Esposti, EconD, Clinical Therapeutics/Volume 34, Number 1, 2012,阿托伐他汀
17、依从性好，可能与其药效学和药代动力学特征相关（高效的降脂效果和被广泛证实的安全性）,入选19232例初始他汀治疗的患者，主要终点定义全因死亡或者心血管事件的发生。 应用COX回归模型分析用药依从性和终点事件之间的关系。他汀治疗天数占比（proportion of days covered，PDC）依从性定义：低（PDC, 21%40%)，中低(PDC, 41% 60%)，中高(PDC, 61% 80%)，高(PDC,80%),死亡或心血管事件* (%),入组后年数,阿托伐他汀组,换药组,(调整HR = 1.30, 95% CI: 1.02-1.64; P=0.03),卒中风险显著升高114%
18、(p=0.009),Poster presented at the European Society of Cardiology Congress, September 15, 2007,30%,*CV 事件包括心梗、卒中或冠脉重建，图中数据均为对年龄、性别、累积他汀服用量、最后服 用他汀的时间、糖尿病、心肌梗死史和基线胆固醇水平进行校正后的数据,英国THIN换药研究：从阿托伐他汀换为辛伐他汀，死亡和主要CV事件增加30%,P=0.03,英国健康促进网络数据库，回顾性分析(The Health Improvement Network, THIN)：N=11520，阿托伐他汀治疗6个月后，一组继
19、续阿托伐他汀（n=9009），一组换为辛伐他汀（n=2511），平均随访1.2年,美国一项回顾性队列研究：阿托伐他汀治疗依从性越高事件风险越低,Am J Ther. 2012 Jan;19(1):24-32,入选2003-2004年初始处方阿托伐他汀的94287例患者， 其中79010例一级预防，15277例二级预防。依从性高定义为初始处方阿托伐他汀后一年中60%或以上的服药天数且在第 10-12个月期间完全服药。心血管事件定义为因心血管疾病入院且评估自初始处方阿托伐他汀后第13个月起直至随访结束（36个月）。 应用COX回归模型分析用药依从性和CV事件风险之间的关系。,上述研究提示：患者干预
20、治疗的质量应着重在治疗依从性的不断改善。,荷兰临床实践数据的回顾性分析：等效剂量他汀，阿托伐他汀更显著降低CV事件,A,S,P,C,F,Dieleman, Current Medical Research and Opinion, 2005: 1461-1468,A 阿托伐他汀(10mg)S 辛伐他汀(20mg)P 普伐他汀(40mg)F 氟伐他汀(40mg)C 西立伐他汀(0.2mg),累积无事件比率,治疗时间（天）,0,73,阿托伐他汀 vs 其它他汀RR 0.70 （95% CI 0.55-0.96),146,219,292,365,438,511,584,657,730,0.86,0.
21、88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,2014 英国NICE血脂指南7月18日发布,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 (Published 18 July 2014),2014年7月， 2014 英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,2014 NICE血脂管理指南阿托伐他汀作为心血管疾病一级/二级预防的一线治疗推荐,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 (Published 18 July 20
22、14),2014 NICE指南他汀强度定义*,*瑞舒伐他汀40mg未被CFDA批准且禁用于亚裔人群,*低强度他汀：日剂量LDL-c降幅20-30%#中等强度他汀：日剂量LDL-c降幅31%-40%高强度他汀：日剂量LDL-c降幅40%来自药品和保健产品监管机构的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 (Published 18 July 2014),直击 ASCVD直击事件，ASCVD人群的他汀优化管理,降低ASCVD风险为胆固醇管理的最终目标直击 ASCVD的三个阶段识别：依据指南对ASCVD的风险
23、进行分层治疗：依据指南和循证制定优化的他汀治疗方案管理：个体化治疗 （适当的患者，适当的他汀，适当的剂量）并提高患者依从性关注ASCVD，管理疾病的总体风险,立普妥简要处方资料,【适应症】高胆固醇血症：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法合用或单独使用，以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。 冠心病：冠心病或冠心病等危症（如：糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固
24、醇血症或混合型血脂异常的患者，用于降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。 【剂量和用法】 本品常用的起始剂量为10mg，一日一次。剂量范围是每日10-80mg。不受时间和进食限制。 【规格】每片10mg，每片20mg，每片40mg 【不良反应】在不考虑因果关系的情况下，最常见的不良反应为鼻咽炎、关节痛、腹泻、四肢痛和泌尿道感染。 【禁忌】禁用于活动性肝病，包括原因不明的肝脏转氨酶持续升高；对本品的任何成分过敏者；以及妊娠及哺乳期妇女。 【注意事项】 骨骼肌：与环孢霉素A、贝特类药物、红霉素、克拉霉素
25、、HIV蛋白酶抑制剂、烟酸或咪唑类抗真菌药联用可能增加肌病的危险，应认真监测患者的肌肉体征和症状，并定期测定肌酸磷酸激酶，如该酶水平显著升高或确诊/疑诊肌病，应中断治疗。 肝功能异常：治疗前建议进行肝酶检测，此后根据临床指征重复检测。治疗过程中，如果发生严重的肝损伤伴有临床症状和/或高胆红素血症或黄疸，立即停止治疗。 近期有卒中或短暂脑缺血发作患者中的应用：有出血性卒中和腔隙性卒中病史的患者应用本品可能增加出血性卒中的风险。 糖代谢：他汀 类药品的上市后监测中有增加糖化血红蛋白和空腹血糖水平的报道。 【警告】无。 详见产品说明书请按医生处方购买和使用,立普妥产品说明书. 2014年7月11日版,谢谢！,
