1、ICU疼痛、躁动、谵妄识别与处理,北区急诊科刘德彬,ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中,1自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,应激导致的病理生理变化,适度应激 过度应激,维持血压和重要脏器灌注、保持血管内容量、保证机体代谢、内环境稳定,血压过高、心肌缺血、心律失常、容量过多、心衰、肺水肿、胃肠功能紊乱,调查表明，离
2、开ICU的患者中，约50%的患者对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，70%的患者在ICU期间存在焦虑与激惹。长期的不良应激通过神经内分泌系统影响：心血管系统、血液系统、消化系统、免疫系统等导致MODS。镇痛镇静治疗是 ICU治疗的重要组成部分 (B级）,镇痛与镇静治疗的目的和意义,1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在 ICU治疗期间病痛的记忆。 3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。 4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求
3、变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害,预防MODS。安全 ！ 舒适！,疼痛（Pain）,疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。,疼痛（Pain）,评估（监测）:常规！有规律重复进行 1.病人主诉 2.评分系统,较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度,语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：,按从疼痛最轻到最重的顺序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度
4、，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS),用一条 100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。,数字评分法(Numeric rating scale, NRS),NRS是一个从 010 的点状标尺， 0代表不疼，10 代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难
5、忍 数字疼痛评分尺,术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法),该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0 分到 4 分共分为 5 级，评分方法如下： 表一、术后疼痛评分法 分值 描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5 个手指来表达自己从 04 的选择。,疼痛行为量表（ BPS ）,2012美国IPAD指南,不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示
6、做进一步疼痛评估（+2C）对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）(B),面部表情,重症疼痛观察工具（CPOT）,身体动作,肌肉紧张度,呼吸机依从性,每项指标评分范围：02分0分：完全没有疼痛2分：极度疼痛,行为疼痛量表（BPS）,面部表情,上肢运动,呼吸机依从性,每项指标评分范围：14分1分：没有疼痛4分：极度疼痛,Pain：治疗,目标：病人舒适无痛 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级，2006年）,1.阿片类： 持续输注为佳！
7、（一线用药）2.非阿片类中枢性：曲马多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 酮咯酸：15-30mg q6-8h 对乙酰氨基酚 小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因,镇痛（Analgesia）,一，非药物,心理治疗,物理治疗,诱因去除,二，药物,预镇痛,（音乐疗法、放松）,吗啡 25mg iv, 510mg im 芬太尼 25100g， iv/im 或持续输注（15-90ug/h） 哌替啶（度冷丁） 50mg iv/im ，06年指南：不推荐重复使用,镇痛（Analgesia）,舒芬太尼
8、：镇痛效果是芬太尼的510倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少 机械通气时：0.75 1g/kg/h（0.2 0.8g/kg/h） 脱 机：0.25 0.35g/kg/h 气 管 插管：单次0.15g/kg（90%有效） 说明书： （0.1 0.3g/kg/h）（2支至50mL，3-9mL/H）,镇痛（Analgesia）,瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5 10分钟；代谢不依赖肝肾功能 有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查 初始剂量：0.1 0.15g/kg/min，据
9、情况以0.025 g/kg/min的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔5分钟 拔胸引管：0.5g/kg 说明书：1-7.5ug/kg.H(2支加至50mL,1.5-11.25mL/H) 重症医学2013,镇痛（Analgesia）,阿片类： 1.呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞 痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛,药物副作用,达治疗目标的最小剂量提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）,2012美国IPAD指南,NSAIDs：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成而镇
10、痛，适用：轻中度急慢性疼痛 Marret E等对23个大规模随机对照研究结果（2307例患者）行荟萃分析发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%，吗啡用量减少30% 50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30% 重症医学2013,镇痛（Analgesia）,NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血2.可逆性肝损害3. 与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev Gastroen
11、terol Hepatol,2009,6:709-716. ),药物副作用,曲马多：镇痛机制抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放 副作用：1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力3. 和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征,腹主动脉瘤术后患者：胸段硬膜外镇痛（+1B） 外伤性肋骨骨折患者：胸段硬膜外镇痛（+2B）,2012美国IPAD指南,躁动（Agitation）,是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑
12、状态。一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态（50% 80%）在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动评估,镇静程度评估,主观评价镇静评价量表,1、镇静-躁动评分(SAS) 2、Richmond躁动-镇静评分（RASS）3、Vancouver相互作用和镇静评分(VICS）4、肌肉运动评估评分(MAAS) 5、Ramsay评分,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale),Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS
13、),Ramsay镇静评分的标准,（无肌松）:1.不安静、烦躁; 2.安静合作 3.嗜睡,能听从指令 4.睡眠状态,但可唤醒 5.睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反 应迟钝 6.深睡状态,呼唤不醒其中24分镇静满意,56分镇静过度,Ramsay镇静评分标准(肌松下),OAA/S标准:5分,对呼唤名字应答自如(清醒);4分,对呼唤名字反应迟钝;3分,仅对呼唤名字有应答;2分,大声呼唤无反应,需摇头部有反应.观察记录术中不良反应,包括躁动,呛咳,震颤,恶心呕吐,肌张力增高,上呼吸道梗阻,呼吸抑制和血压下降. 上呼吸道梗阻评分:1分,轻度鼾声但吸气正常;2分,很强的鼾声或有吸气凹陷,但尚能保证通气正常
14、;3分,上呼吸道梗阻,必须依赖口咽通气道或托起下颌才能保证通气.呼吸抑制的标准:在无呼吸道梗阻的情况下,面罩吸氧(3L/min)仍出现SPO2降至90%以下,需辅助呼吸.血压下降标准:收缩压下降30%.,客观评价,脑电双频指数(BIS)心率变异性食道下段收缩性,镇静程度评估,不推荐非昏迷和非瘫痪的重症成人患者，以包括BIS和听觉诱发电位等在内的脑功能客观监测作为主要方法监测镇静深度，因这些手段不足以替代主观性镇静评分系统（-1B，IPAD指南）,Agitation,目标 计划 充分镇静：Ramsay评分2、3级 SAS评分3-4分 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级 注意镇痛！,仅在必
15、要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒） 成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间）（B） 维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B）,2012美国IPAD指南,Agitation,滴定式治疗，监测，再评估 使用咪达唑仑36h评估一次， 丙泊酚0.53h评估一次药物的选择及使用,2012美国IPAD指南,优先选用非苯二氮卓类（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善机械通气成人ICU患者的临床结局（+2B）,2012美国IPAD指南,Agitation目标镇静与每日唤醒,以下情形避免行每日唤醒 1.因活动性癫
16、痫或酒精撤除接受镇静输注 2.正在因焦虑而增加镇静剂量时 3.接受神经肌肉阻滞剂的患者 4.过去24小时发生心肌缺血 5.颅高压患者麻省总医院外科ICU并不常规实施每日中断镇静，但设定一个每日RASS目标，为患者提供尽可能轻度，但又能满足患者舒适度和生理需求的镇静水平,重视谵妄的预防! 谵妄与ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延长（A）和ICU转出后的认知功能损害相关联（B）,2012美国IPAD指南,Delirium,概念：多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键突然疯了,Deliriu
17、m,表现：1、精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态2、白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒3、情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。,1.危险因素： 病情危重、先前存在痴呆、高血压和（或）酗酒史（基础危险因素）、昏迷（独立危险因素）、应用苯二氮卓类（可能的）(B，IPAD指南)、老年、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物、营养不良、捆绑约束等2.诱因： 环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光 术后疼痛 术后睡眠紊乱 长时间使用镇静药物突然撤离,Delirium,谵妄分类,运动增强性谵妄（最常见）,运动降低性谵妄（诊断困难，可
18、能导致治疗不足，预后差）,震颤性谵妄（乙醇戒断相关）,推荐对成人ICU患者常规进行谵妄监测（+1B，IPAD指南）,ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）有研究显示：敏感性95%，特异性98% 1精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫3意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 4思维无序患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 ,最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A，IPAD指南）,特征1：意识状态的急性改变或反复波动：A，与基线情况比较，患者的意识状态不同B，过去24小时内，患者的意识状态有波动特征2：注意力散漫1,ASE字母/数字法；2， AS
19、E图片法特征3：意识清晰度改变（VASS评分不为0）特征4：思维紊乱问题法：1. 石头会浮在水面上吗？ 2. 海里有鱼吗？ 3. 一磅比两磅重吗？ 4. 你能用锤子砸烂一颗钉子指令法,意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷） ：清醒 ：正常、自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，
20、给予强烈刺激也无法进行交流。,ICDSC ：敏感性99%，特异性64%总分4分提示存在谵妄,Delirium,预防 预防措施有时也是治疗手段（如早期物理治 疗，适当镇痛镇静）；治疗 尽早治疗又可防止谵妄加重,预防性使用低剂量氟哌啶醇（3mg/d），可缓解老年患者谵妄的严重程度和减少其发作的持续时间，但是对降低谵妄的发生率无明显差异Kalisvaart KJ, de Jonghe JF. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium : a randomized placebo-cont
21、rolled study. J Am Geriatr Soc,2005,53:1658-66. 2010年一项随机、双盲、对照研究显示：奥氮平预防性治疗可降低年龄65岁的髋关节置换患者术后谵妄发生率，但对谵妄的持续时间及严重性的缓解并未见显著效果Kenneth A, Larsen D. Administration of Olanzapine to prevent postoperative delirium in elderly joint-replacement patients: a randomized controlled trial.Psychosomatics,2010,51:4
22、09-418.,2012美国IPAD指南,药物预防谵妄方案无建议（0，C） 不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU成人患者谵妄（-2C) 不推荐右旋美托咪定预防谵妄,建议对ICU成人患者只要有可能就早期活动以减少谵妄发生率和时间（+1B）,一，行为学干预：如安慰、解释，常需反复进行；家属参与二，纠正代谢异常、治疗疼痛、改善患者夜间睡眠三，药物：目前尚无证实有效特殊药物，甚至与不用药间的差别也未被证实，用于控制谵妄的主要是抗精神病药物,预防与治疗,苯丁酮类抗精神病药，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用间断用药 210mg iv ，24h可重复； 510mg im ，tid
23、/bid 持续用药 常用1030mg氟哌啶醇加入250500ml GS注射液 ivgtt 如无效剂量可加倍，如好转可改口服副作用:1.锥体外系症状 2.可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用时须监测ECG,氟哌啶醇,利培酮：0.54mg/d（80%85%有效性） 重症医学-2011P296 麻省总医院危重病医学手册，第5版，P130,喹硫平和奥氮平：美国应用最多的两种非典型抗精神病药，毒性相似；与氟哌啶醇比，锥体外系反应少，但镇静作用明显；对于严重副作用，如室性心律失常和死亡，并不优于氟哌啶醇；近期的研究显示：猝死发生率可能较传统抗精神病药物更高 喹硫平：只有口服剂型，由于
24、存在明显镇静作用和降压趋势，常以小剂量开始，25mg，每日2次或3次，渐增加到每日300600mg，但ICU很少用如此大剂量 奥氮平：口服、肌内注射剂型；每12小时2.55mg，渐增加，每日最大2030mg；研究表明：2.510mg/d（70%76%有效性）,无发表的证据表明，应用氟哌啶醇治疗可缩短ICU患者谵妄的发作时间；非典型抗精神病药可能缩短这类患者谵妄的发作时间（C）不建议对有明显尖端扭转型室速风险（即基础QT间期延长、正在应用可延长QT间期药物、或有此心律失常病史）的患者用抗精神病药（-2C）建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（+
25、2B）,2012美国IPAD指南,每日重新评估目标滴定式及逐渐减量来维持目标高剂量治疗超过1周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征,病人是否舒适或达目标治疗？,处理和纠正可逆性因素,使用非药物治疗，环境最舒适化,使用疼痛评分来评估疼痛,使用镇静评分来评估躁动/焦虑,使用谵妄评分来评估谵妄,1,4,2,3,没有,有,制定镇痛目标,制定镇静目标,制定谵妄控制目标,血流动力学不稳定芬太尼25-100g iv q5-15min或氢吗啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min血流动力学稳定吗啡2-5mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按计划给药或必要时,急性躁动：咪达唑仑2-5mg iv
26、q5-15min直至躁动被控制,持续镇静：劳拉西泮1-4mg iv q10-20min然后q2-6h按计划给药或必要时或者丙泊酚 以5g/kg/min开始，q5min滴定一次直至达目标,丙泊酚三天？（除外神经外科病人）,换成劳拉西泮,是,氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min，然后25%的负荷剂量q6h,静脉给药的频度是否超过每两小时？,是,考虑持续输注阿片类或镇静药物,用劳拉西泮？低速度并静脉负荷量,苯二氮卓类或阿片类：逐渐减输注速度每日10%-25%,Take home message,镇痛镇静，理念先行镇痛镇静，评估为重（前、中、后）镇痛为基础的镇静目标导向性镇静谵妄防控,谢谢！,
