1、中西医结合诊治慢性阻塞性肺疾病 中国中医研究院广安门医院 李国勤,定义,慢性阻塞性肺疾患（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。是呼吸系统常见的疾病，发生率逐年增高。,定义 ：诊断标准,目前西医诊断标准及治疗均按照2002年中华医学会呼吸病协会修订以后的慢阻肺诊治指南。 诊断依据为咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年以上，并能排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、慢性鼻咽疾患、心脏病、心功能不全等）时。 肺 功 能 检 查 是 诊断COPD的金标准。用支气管扩张剂后FEV180%
2、预计值及FEV1/FVC15小时/天。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。 康复治疗：康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持，精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者
3、有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。 外科治疗：肺大疱切除术。,COPD加重期患者的机械通气：,1无创性机械通气： COPD急性加重期患者应用无创性正压通气（NIPPV）可以降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者的病死率。,COPD加重期患者的机械通气：,2有创性（常规）机械通气： 在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。,COPD中度以上急性发作期（或加重期）治疗,1控制性治疗：用鼻导
4、管或面罩吸氧，1-2L/min，氧疗30min后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。2抗感染药物：应根据细菌培养对抗生素敏感试验的结果进行抗感染药物的选择，对未能确定病原菌者可采取经验治疗。左旋氧氟沙星0.2 每日2次静点；如青霉素皮试阴性，安灭菌2.4g 每8小时静点，或氧哌嗪青霉素3g 每8小时静点；如青霉素过敏，可给予头孢唑林1g 每68小时1次静点，或头孢呋辛1.5g 每8小时1次静点。抗感染药物的疗程视病情轻重而定，一般12周。3支气管扩张剂：常用有抗胆碱能药物，如溴化异丙托品（爱全乐），每次4080g，每日3次吸入；2受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林每次100-
5、200g，通过定量吸入器，3-4次/日吸入，或以特布他林每次2.5mg，或丙卡特罗每次25g，每日2次口服；茶碱类药物，如氨茶碱，每次0.1 每日3次口服，或氨茶碱缓释片舒氟美0.1 每日2次口服，或喘定0.2 每日3次口服。严重者可用氨茶碱或喘定每次0.25稀释后静脉滴注。,COPD中度以上急性发作期（或加重期）治疗,4祛痰剂：沐舒坦30mg60mg 每日3次口服，溴已新（必嗽平）16mg 每日3次口服。如痰液粘稠不易咳出者，可用沐舒坦针剂30mg45mg静脉入壶 每日3次。5糖皮质激素：经上述治疗后气喘症状仍无缓解者，可给予舒利迭250g 每日2次吸入，加强的松10mg 每日1次，用710
6、天。或用必可酮500g 每日2次吸入，加强的松10mg 每日1次，用710天。必要时，甲强龙40mg稀释后静点35天。6如肺动脉高压、右心衰竭、呼吸衰竭（呼吸衰竭型），可给予川芎嗪200mg稀释后静点 每日一次和蒙诺1020mg 每日一次口服。使用无创呼吸机改善通气功能；如无效则用有创机械通气。,COPD中度以上急性发作期（或加重期）治疗,7营养支持：国内周围静脉常用的高营养液配方是： 8.5%氨基酸溶液（国产14AA-800） 250ml 25%葡萄糖溶液 500ml 10%氯化钠溶液 20ml 胰岛素 2040u ATP 40mg 辅酶A 50100u 维生素B6 100mg 维生素C 1
7、.0g 另：20%脂肪乳250ml静点。美国芝加哥Lypho医药公司生产的铜、锌、锰、铬微量元素制剂有其单方和复方制剂，均可用于加入到静脉营养液中滴注。 以上配制溶液为一单位，含热量586kcal，氨基酸21.5g，每天根据病情可输入24u。输入高营养液中注意检测血糖及注意补钾。,COPD的中医治疗：病因病机,慢性阻塞性肺疾患属于中医“喘症、肺胀”范畴。肺胀是由于长期慢性咳喘气逆，反复发作，以致引起五脏功能失调，气血津液运行输布障碍而形成。因此其病位主要在肺，兼及它脏，在病理因素上可以有以下几种情况：.水停痰凝.气虚气滞.痰瘀相结,COPD的中医治疗：病因病机,水停痰凝： 肺胀多因脾肾阳虚，以
8、致水停痰凝而发。因脾为胃行其津液，上归于肺，若脾阳不足，则不能转输津液，水津停滞，积而为饮，饮聚成痰，痰随气上逆，则喘咳不已，久则阻塞于肺而为肺胀。若肾中元阳衰微，下焦阴寒之气，挟水饮上逆于肺，可令人咳喘气逆而为肺胀。若水停痰凝再加外邪引动，则使症状更为加重，并可见面浮目脱，喘逆上气。,COPD的中医治疗：病因病机,气虚气滞 气根于肾，主于肺，咳喘日久，积年不愈，必伤肺气，反复发作，由肺及肾，必至肺肾俱虚。肺不主气而气滞，肾不纳气而气逆，当升不升，当降不降，肺肾之气不能交相贯通，以致清气难入，浊气难出，滞于胸中，壅塞于肺而为膨膨胀满。如诸病源候论.气病诸候说：“肺主于气，邪乘于肺，则肺胀，胀则
9、肺管不利，不利则气道塞，故气上喘逆。”亦有因年老体弱，下元虚惫，以致气不归根，逆而上冲，下虚上盛，使肺气胀满，发为本病的。,COPD的中医治疗：病因病机,痰瘀相结 肺胀咳逆，日久不愈，不仅损伤肺肾之气，而且，势必导致瘀滞，盖气不煦则血不濡，而成气血瘀滞之证，脾为生痰之源，脾虚则痰生，痰处瘀结，则可出现唇暗舌紫，手足青黑，痰涎壅盛等痰瘀相结的证候。如丹溪心法咳嗽说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”。,COPD的中医治疗：治法方药,一寒饮射肺 症状：外感风寒以致恶寒发热，身痛无汗，咳逆喘促，膨膨胀满，气逆不得平卧，形寒怕冷，痰稀泡沫量多，口干不欲饮，苔白滑，脉象浮紧。 治法：温肺化
10、痰，益气活血 方药：党参 20克 桂枝 12克 陈皮 12克 生黄芪 20克 苏子 15克 干姜10克 厚朴 12克 制半夏12克 芡实 15克 瓜蒌 15克 炙麻黄 10克 代赭石 30克先下 水蛭粉 3克冲 如咳喘，痰白粘、不易咳出，用上方去桂枝加生石膏15克先下。,COPD的中医治疗：治法方药,二痰热壅肺 症状：外感风热，或外感风寒化热，发热不恶寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄粘稠，不易咯出，面红，目如脱状，口干但饮水不多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。 治法：清热平喘，益气活血 方药：黄芩 15克 瓜蒌 15克 鱼腥草 20克 天竺黄 12克 陈皮 12克 丹参 30克 桑白皮 15克 代赭石
11、 30克先下 厚朴 15克 生黄芪 12克 制半夏 12克 葶苈子 20克 西洋参10克另煎服 如大便干，加生大黄6克后下；如痰浊蕴肺，痰多黄粘，加竹茹10克、海浮石20克。 如痰迷心窍，神昏谵妄，表情淡漠，嗜睡，喉中痰鸣，加安宫牛黄丸1丸 每8小时一次。 另：5%GS250ml加清开灵20ml静点，每日2次；生脉饮50ml静推，每6小时一次。,COPD的中医治疗：治法方药,三阳虚水泛 症状：面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒怕冷，气短动则甚，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。 治法：益气通阳，健脾利水 方药：生黄芪30克 制附片10克先下 桂枝12克 猪茯苓30克各
12、 桑白皮15克 陈皮12克 制半夏 12克 泽泻15克 生白术10克 厚朴15克 代赭石30克先下 苏子15克 牛膝10克 水蛭粉3克分冲 瓜蒌15g 如：心悸喘满，倚息不得卧，加沉香3g（分冲），葶苈子20g，椒目10g。 另：红参10g水煎服；参附针50ml，每8小时静推一次。,COPD的中医治疗：治法方药,四肺肾气虚 症状：胸满气短，语声低怯，动则气喘，或见面色晦暗，或见面目浮肿，舌淡苔白，脉沉细。 治法：补肺益肾，止咳平喘 方药：黄精 12克 熟地 12克 生黄芪 30克 生山药 15克 瓜蒌 15克 芡实 15克 山萸肉 12克 制半夏 10克 陈皮 12克 淫羊藿 12克 巴戟天
13、12克 代赭石 30克先 水蛭粉3克冲 另：百令胶囊 5粒日3次口服；红参50克、蛤蚧2对共研末1.5克日2次口服。 如胸满烦躁，手足心热，动则气促，口干喜饮，舌红少津，脉象细，上方去陈 皮、制半夏、黄精，加麦冬15克、五味子6克、玄参15克、西洋参10克。 如四肢不温，畏寒神怯，小便清长，冷汗自出，呼多吸少，舌质淡胖，脉细，上方去山萸肉、生山药、熟地，加桂枝12克、干姜10克、制附片10克（先）、煅龙牡各30克。 另：百令胶囊 5粒 日3次口服；红参150克、蛤蚧2对共研末，2克日2次口服。,COPD的中医治疗：治法方药,缓解期治疗黄芪60g、红参50g、防风60g、紫河车60g、山萸肉60
14、g、淫羊藿60g、巴蕺天50g、炒白术120g、丹参60g、陈皮60g、制半夏60g。以上药共研细末炼蜜为丸重6g，3天，或研细末做水丸6g，3次天。这方以肺脾肾气虚为主。另：百令胶囊5粒，每日3次。黄芪60g、红参50g、熟地60g、蛤蚧3对、五味子30g、川贝母45g、紫河车60g、淫羊藿60g、山萸肉50g、胡桃肉60g、补骨脂60g。研细未装胶囊三粒，3次天。这方以肺肾气虚为主。另：水蛭粉（分冲）3g；百令胶囊5粒，每日3次。敷贴法（冬病夏治消喘膏）白芥子、延胡索各24g，甘遂、细辛各12g，共为末加麝香0.6g，或冰片1g，和匀，在夏季三伏中，分三次用姜汁调敷，贴背部肺俞、心俞、膈俞
15、，橡皮膏固定，一般贴46小时去掉，间隔710天贴一次，即初伏、二伏、三伏各一次，共贴三次，一般连续贴三年。,慢性阻塞性肺疾病（COPD）药物治疗进展,慢性阻塞性肺疾病(COPD),COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因,1965-1998年间美国的死亡率%变化,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,3.0,2.5,2.0,1
16、.5,1.0,0.5,0,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他心血管疾病,COPD,所有其他原因,COPD是“沉默的疾病”,COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD,COPD诊断不足,2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问结果发现：根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万 COPD患者而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万前者是后者2.5倍,COPD中国现状调查结果,大部份的COPD 患者未能得到良好控制 无论是在三级
17、还是在二级医院中，几乎 50% 的因COPD而就诊的患者处于急性加重期（恶化）绝大多数的COPD 患者的生活质量受到了很大的影响COPD 的治疗手段还很单一，在接受调查的患者中几乎没有患者接受 长效2受体激动剂和ICS,(ISIS 2002，5-7 上海),患者状态,横轴下括号内指所有患者,院外患者： 75%住院患者： 25%,87.5%,就诊目的,横轴下括号内代表所有患者人数,急性加重期近 6 个月的发作天数,基于752例患者,COPD急性发作,并非短期影响，需6周才能恢复到基线并非局部影响，可引起显著的身体状况的下降并非费用不高，常是医疗消费的主要部分并非安全，占医院死亡率的 10%-30
18、%,社会负担,生活质量的恶化4,5,病情日益恶化6,7,住院的增加1,2,病情恶化对病人意味着?,极大的焦虑3,肺功能下降1,2,1. Garcia-Aymerich J et al. 20012. Donaldson D et al. 20023. Gore JM et al. 20004. Seemungal T et al. 19985. Pauwels Pet al. 20016. Seemungal T et al. 20007. Garcia-Aymerich J et al. 20038. Anto JM et al. 2001,症状的增加 (如：呼吸困难) 6,死亡率的增加 8
19、,如何面对？如何改进我们的治疗？我们可以做得更好吗？,COPD定义：,COPD是一种气流受限而又不完全可逆为特征的疾病。这种气流受限常呈渐进性，并伴有肺部对有害尘粒或气体呈非正常的炎症反应（GOLD，2003）, GSK,COPD病理生理的多个方面,气流受限,长效2受体激动剂Salmeterol 在 COPD中的应用, GSK 2002,长效2受体激动剂在COPD的作用位点（绿色部分）,Salmeterol 减轻 COPD 急性发作的频率,1.0,0,0.8,0.6,0.2,0,2,4,6,8,10,12,Weeks of treatment,Mahler et al. Chest 1999,
20、Probability,Placebo,SALM,0.4,Salmeterol 治疗1年急性加重的下降率,* p 0.001,1.5,0,1.0,Placebo(n = 678),Median exacerbation rate year,Salmeterol50 g bd (n = 682),0.5,19% *,GSK Data on file,气促指数 (Borg scale),Salmeterol 减轻活动后气促,* p 0.0005,ODonnell et al. AJRCCM 2002,SALM,Placebo,6,0,5,3,1,2,0,1,2,4,5,6,8,运动时间 (min)
21、,4,*,7,3,COPD 全球倡议（GOLD 2003）,药物治疗支气管舒张剂-主要治疗措施 2受体激动剂/抗胆碱能药物/茶碱 1 已证明能增加COPD患者的运动能力 2 吸入沙美特罗（50微克 BID）已证明能显著改善健康状态,ICS对COPD的研究, GSK 2002,吸入性皮质激素的作用位点（橙色部分）,长期吸入皮质激素在COPD中的应用影响较大的临床试验,Pauwels RA, Lofdahl C-G, Latinen LA, et al, for the European Respiratory Society Study on chronic obstructive pulmon
22、ary disease. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1999; 340: 1948-1953.Vestbo J, Sorensen T, Lang P, et al. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomized
23、controlled trail. Lancet 1999; 353: 1819-1823.,The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343:1902-1909.Burge PS, Calverley PMA, Jones PW, et al on behalf of the ISOLDE study
24、investigators. Randomized, double blind, controlled study of fluticasone propionate in patient with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: 1297-1303.Don DS, Jack VT. Inhaled corticosteriods and the tisk of mortality and readmission in elderly 病人 wi
25、th chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 580-584.,ISOLDE（欧洲吸入性糖皮质激素在COPD的研究） 减少急性加重 25%,* p = 0.026,1.5,0,1.0,Placebo,每年恶化中位数,FP,0.5,1.32,0.99,Burge et al. BMJ 2000,ISOLDE-辅舒酮减缓健康状况(生活质量)衰退59%,圣乔氏评分的改变,Years,2,8,12,0,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,10,4,6,FP,Threshold of c
26、linical significance,+ 59%,Placebo,Spencer et al. AJRCCM 2001,Worse,Better,p = 0.004,吸入糖皮质激素可以减少COPD的急性加重,治疗药物,疗程,急性加重,FP 1000 g,24 周, 急性加重的程度,FP 1000 g,3 年, 次数 25%,TAA 1200 g,3 年, 次数 53%,FP 1000 g,1 年, 次数 35%,研究项目,Paggiaro,ISOLDE,LHS II,TRISTAN,吸入激素(ICS): 2003 GOLD 指南,COPD病人气道内存在的炎症为使用吸入激素提供了依据(依据
27、A).GOLD指南:“对于有症状的COPD病人，在FEV12 !, GSK 2002,吸入激素+吸入长效2受体激动剂的作用部位（橙色绿色）,2003 ERS,Tristan研究,入选标准符合欧洲COPD诊断标准过去3年中出现过恶化 低可逆性 ( 10% FEV1预计值)用药前FEV1 25-70% 预计值FEV1/FVC 70% 排除标准目前诊断为哮喘、湿疹、过敏性鼻炎的病人过去4周使用过全身激素、抗菌素或改变原先COPD用药的病人,0,13,39,52,26,-2,Week,Placeborun-in,双盲治疗期,Seretide 50/500g bid,Fluticasone 500g b
28、id,Salmeterol 50g bid,Placebo,Placebo,Tristan, data On File,Tristan研究设计,清晨PEF的改变(1-52周),0,50454035302520151050-5-10,Mean Change in PEFR (L/min),2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32,34,36,38,40,42,44,46,48,50,52,Tristan, data On File,week,Placebo,Salmeterol 50,FP 500,Seretide 50/500,FEV1的变化(1-
29、52周),Placebo,Salmeterol 50,FP 500,Seretide 50/500,24,32,40,52,8,16,4,2,0,16012080400-40-80,Mean Change in FEV1 (ml),Tristan, data On File,week,无需急救用药的天数(%),0,5,10,15,20,Placebo,Salmeterol,FP,Seretide,Median % days,*,* p0.004 vs placebo, Salm or FP,Tristan, data On File,0,病人的生存率比例,0,1.00.90.80.70.60.
30、5,Survival Probability,56,84,142,140,28,196,224,252,280,168,336,364,392,240,308,Tristan, data On File,DAY,*Treatment Difference FP 500 & v Placebo p 0.001*Treatment Difference SAL 50 v Placebo p 0.013,*,*,*,Placebo,Salmeterol 50,FP 500,Seretide 50/500,-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,* p0.039 vs PLA and FP,*,SGR
31、Q: 终点时生活质量评分,PLA Salmeterol 50 FP 500 Seretide 50/500,Tristan 表明 吸入激素与长效2激动剂的联合制剂(Seretide) 是治疗COPD的有效药物 比其单一成份更有效。,小结,总结,ICS 减少急性加重的次数和脱落率LABA 也能达到上述目标，但效果不如ICS，尤其对重度COPD患者ICS 与 LABA 联合治疗可取得更佳效果舒利迭将改观对COPD治疗的结果. . .,严重程度分级（GOLD 2003),分级 指标0: 危险期 正常肺功能 慢性的症状 (咳嗽、咳痰)I: 轻度 FEV1/FVC 70%; FEV1 80% predi
32、cted 有或无慢性的症状 (咳嗽、咳痰)II: 中度 FEV1/FVC 70%; 50% FEV1 80% predicted 有或无慢性的症状 (咳嗽、咳痰、气促)III: 重度FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 50% predicted有或无慢性的症状 (咳嗽、咳痰、气促)IV: 极重度 FEV1/FVC 70%; FEV1 30% predicted or FEV1 50% predicted 伴有呼吸衰竭,COPD每一阶段的推荐治疗摘要(2003 GOLD 指南),* 避免危险因素（包括戒烟）以及 对所有阶段都推荐注射流感疫苗,Add in as severity inc
33、reases,阶段,II: 中度,III: 重度,：极重度,FEV1 预计值和可能的症状/特征,FEV1 /FVC 70% 但80%FEV1预计值 咳嗽，多痰,按需使用短效支气管扩张剂,推荐治疗*,FEV1预计值在50-79%间 咳嗽，多痰呼吸急促, 症状发作,常规使用一种或多种长效支气管扩张剂(如：LABAs,抗胆碱剂）肺功能修复术,FEV1预计值在30-49%间 咳嗽，多痰, 呼吸急促，频繁发作影响生活质量,若反复发作(如，在过去的3年里发作3次），加入吸入激素治疗,FEV1预计值30%，或有呼吸衰竭或有右心衰竭的临床症状,I: 轻度,若呼吸衰竭，进行长期氧疗可考虑手术,FEV150%开始
34、舒利迭,那么什么时候开始使用舒利迭GOLD(2003):,GOLD2003指出，在规律支气管扩张剂治疗的基础上增加吸入性糖皮质激素的治疗，适用于FEV150%（严重度III期和IV期）并且伴有频繁急性加重的的患者。反复加重：过去三年，有三次加重,早期和持续治疗的重要性,大部分的慢阻肺患者的气流阻塞性病变在早期是可逆的，故提倡要早期治疗对于已形成的慢性病变，通过积极防治， 也可防治病情的进一步加重,COPD不会自行消失，它需要治疗，而且越早治越好,COPD 管理的目标,GOLD预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应,中华医学
35、会减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力，提高生活质量降低病死率,舒利迭减少COPD患者的经济负担,舒利迭改善病人的生活质量，减少病人的痛苦，还能节省大量的医疗费用COPD患者的每一次急性发作的花费是昂贵的 每次发作的费用：门诊:300500元 住院:500010000元舒利迭50/250每年的费用约3600元，可以减少42的急性发作,舒利迭COPD主要信息,COPD是一种多因素的疾病，应该采用长效2激动剂和吸入激素（LABA+ICS)联合治疗COPD is a multicomponent disease and should be treated with long-acting B2-agonist (LABA/inhaled corticosteroid (ICS) combination therapy,舒利迭提高肺功能，减少急性加重，改善症状控制，改善健康状态并使之保持。Seretide improves lung function, improves symptom control, improves and sustains health status and reduces exacerbations,
