1、糖 尿 病Diabetes Mellitus（DM）,医学院护理系 周俊,概 述 分 型 病因与发病机制 临床表现 实验室检查治 疗 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态,内 容,女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(+)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿,足部多处溃疡，迁延不愈。大便正常，睡眠差。既往7年来有
2、时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb123g/L, WBC6.5109/L, N65%,L35%,plt235109/L,尿蛋白(+),尿糖(+)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L,遗传 、免疫环境,糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱,胰岛素分泌缺陷生物作用障碍,临床综合征,临床特点,持续血糖升高,
3、急性代谢紊乱,慢性并发症,定 义,概 述,患病情况全球第三大非传染性疾病全球：约1.35亿（WHO1997）我国：约3千万（居世界第二）,流 行 病 学,概 述,糖尿病目前发病情况： 随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升，其中最快的是发展中国家。 我国糖尿病发病率由来已久0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，中国现有糖尿病患者估计约4000万。,全球糖尿病人已超过1.9亿,糖尿病最多的国家是印度,其次是中国，第三是美国(6%)。 发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病。,流 行 病 学,概 述,流 行 病 学,概 述,胰
4、岛素的功能,胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。,调节糖代谢,胰岛素能促进全身组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原的分解和糖原异生，,调节脂肪代谢胰岛素能促进脂肪的合成与贮存，使血中游离脂肪酸减少，同时抑制脂肪的分解氧化。胰岛素缺乏可造成脂肪代谢紊乱，脂肪贮存减少，分解加强，血脂升高，久之可引起动脉硬化，,调节蛋白质代谢胰岛素一方面促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成，一方面抑制蛋白质的分解，因而有利于生长,病理生理,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利
5、尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,组 织并发症,大、中动脉粥样硬化视网膜、肾、肌肉、神经、皮肤等组织微血管病变 PAS阳性物质沉积于血管内皮下 毛细血管基底膜增厚肾小球硬化神经纤维病变 末梢神经纤维轴突变性，节段性或弥漫性脱髓鞘改变 可累及神经根、椎旁交感神经节、颅神经 脊髓与脑实质病变少见 脂肪肝,病理,尚未完全明了复合病因的综合征与遗传、自身免疫、环境有关,病因与发病机制,病 因,在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。,1 遗传因素2型糖尿病具有更强的遗传倾向。糖尿病
6、 患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生糖尿病的体质.临床上称之为易感性。,2、环境因素（1）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。（2）饮食 饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。,3.体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。4.应激状态 随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是 2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。,主要改变：胰岛炎（50%
7、70%） 胰岛周围有淋巴细胞和单核细胞浸润 胰岛萎缩 B 细胞空泡变性,1 型糖尿病,2 型糖尿病,胰岛病变较轻，常见的病理改变有：胰腺纤维化，胰岛玻璃样变性，B 细胞空泡变性、脂肪变性1/3 患者无胰岛病理改变,胰岛病变,病理,代谢紊乱症候群,典型症状： “三多一少” 疲乏无力,多尿多饮多食体重减轻,临床表现,多 食,多 尿,皮肤干燥,饥 饿,视力下降,疲 倦,临床表现,感染（皮肤、泌尿系统、呼吸道） 皮肤（尤其是外阴）瘙痒 视物模糊（房水及晶体渗透压改变） 胆石症,伴 发 病,临床表现,案例分析,患者，男性，72岁。原有糖尿病史，今突起昏迷，12N抬送入院。请问1.你觉得患者有可能发生了哪
8、些情况？2.为什么？3。还需进一步做哪些检查明确诊断？,糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态,急 性 并 发 症,临床表现,糖尿病酮 症酸中毒,急性并发症,感染 胰岛素治疗不规则 饮食不当 创伤 手术 妊娠与分娩 15无诱因,1 型：具有发生DKA的倾向 2 型：较少发生 常见诱因,病理生理,酸中毒 脂肪分解 酮体生成 （酮体：乙酰乙酸、- 羟丁酸、丙酮） 严重失水 血糖、代谢产物排出、胃肠道症状 电解质平衡紊乱 酸中毒 K+外溢，肾小管排K+ 携氧系统失常 酸中毒 氧离曲线右移 释氧 （ 2,3 - DPG 氧离曲线左移 释氧） 周围循环衰竭和肾功能障碍 失水、酸中毒 休克 中枢神经功能障碍 失
9、水、休克、缺氧大脑功能障碍,急性并发症,糖尿病酮 症酸中毒,临床表现,多尿、口渴、多饮、乏力等症状加重； 逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、 烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味； 失水严重时，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，心 率加快，血压下降； 晚期各种反射迟钝或消失，甚至昏迷。,急性并发症,糖尿病酮 症酸中毒,尿糖、尿酮强阳性，可有蛋白尿及管型尿 血糖多为 16.7 33.3 mmol/L，血酮升高 CO2CP，血 pH7.35，BE负值 血K 、Na 、Cl，BUN 、Cr，WBC,实验室检查,急性并发症,糖尿病酮 症酸中毒,诊 断,对昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有
10、原因不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿量不减少者，均应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能。 结合实验室检查： 尿糖、尿酮 （+） 血糖 、血酮 血 pH、CO2CP ,急性并发症,糖尿病酮 症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾病等等症状：起先有多尿、多饮、多食不明显、反而食欲减退，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍等，晚期陷入昏迷,患者，男，62岁，糖尿病病史10余年，今来复诊，要求做全面检查，请问你为他做哪些检查？目的是什么？看书，分组讨论，汇报。,动脉粥样硬化 冠心病 中 风（脑栓塞或脑出血） 肾动脉硬化（高血压） 肢体动脉硬化
11、其中，冠心病、中风为T2DM的主要死亡原因,慢性并发症 大中血管病变,临床表现,糖尿病心肌病 心脏微血管病变，心肌代谢紊乱 心肌广泛灶性坏死 心力衰竭、心律失常、心脏猝死,慢性并发症 微血管病变,临床表现,糖尿病肾病 T1DM：主要死亡原因 T2DM：仅次于冠心病和脑血管意外多见于10年以上病程的患者基础病理改变为肾小球硬化3 种主要病理类型：结节性肾小球硬化 特异性较高弥漫性肾小球硬化 最常见，对肾功能影响大渗出性病变 特异性低,慢性并发症 微血管病变,临床表现,期：肾小球率过滤增高，肾脏增大，无组织学改变期：病程25年，肾小球基底膜增厚，系膜基质增多， UAER 多在正常范围，或呈间歇性增
12、高（运动后）期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：病程510年，肾小球硬化，UAER 20200g/ min，尿白蛋白排泄量30 300mg/ 24h ，24h尿蛋白150 500mg,糖尿病肾病的临床分期：,慢性并发症 微血管病变,临床表现,期：临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期 病程1025年，持续UAER 200g/min或尿白蛋白排泄量 300mg/ 24h（24h尿蛋白500mg），GFR逐渐下 降，60 70%伴有高血压和/ 或视网膜病变期：终末期糖尿病肾病 病程1530年，大量蛋白尿，GFR持续下降（1/3 正常值），逐渐发生氮质血症至尿毒症,慢性并发症 微血管病变,糖尿病肾病的临床分期
13、：,临床表现,慢性并发症 神经病变,周围神经病变特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端 发展，进展缓慢。 早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等， 夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进 后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射 减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌 萎缩或瘫痪,临床表现,自主神经病变可累及多个系统。主要表现： 瞳孔改变（不规则缩小，光反射消失） 排汗异常（多汗，少汗） 胃肠道（胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘） 心血管（体位性低血压，心动过速） 泌尿生殖系统（尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向射精）颅神经病变 少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹,临床表
14、现,慢性并发症 神经病变,临床表现,糖尿病视网膜病变DM患者失明的主要原因与病程呈正相关：10年病程者 50% 20年病程者 80%90%,慢性并发症 微血管病变,临床表现,视网膜病变的分型,非增殖（背景）性病变 病变局限在视网膜内，包括微血管 瘤、出血、硬性渗出和黄斑水肿。增殖性病变 病变穿过视网膜进入玻璃体，包括 新生血管形成、玻璃体出血、纤维 增生、视网膜脱离。,期：微血管瘤，小出血点 期：黄白色硬性渗出，出血 期：白色软性渗出，出血斑 期：新生血管，玻璃体出血 期：纤维增生 期：视网膜脱离,视网膜病变的分期,慢性并发症 微血管病变,临床表现,期:棉絮状软性渗出,临床表现,除视网膜病变外
15、，尚可引起：白内障青光眼屈光改变（近视或远视）虹膜睫状体病变,慢性并发症 眼部病变,临床表现,皮 肤毛细血管扩张，皮下出血和瘀斑骨关节骨质疏松 营养不良性关节炎（Charcot 关节）,慢性并发症 皮肤及其他病变,临床表现,感染,疖、痈-化脓性皮肤感染肾盂肾炎、膀胱炎-泌尿系感染,慢性并发症 糖尿病足,末梢神经病变,下肢动脉供血不足,细菌感染等,足部疼痛皮肤溃疡肢端坏疽等,临床表现,慢性并发症 糖尿病足,部位踝及踝关节以下足部血液供应不足及神经营养不良足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合常合并感染，可继发化脓性骨髓炎,临床表现,慢性并发症 糖尿病足,临床表现,慢性并发症 糖尿病足,临床表现,
16、有糖尿病家族史,疾病和生活压力,不良饮食生活习惯,缺乏体力活动,曾经分娩巨大儿妇女,肥 胖,年龄因素,2型糖尿病易患人群,临床表现,糖尿病的危害,临床表现,免疫介导1型糖尿病 特发性1型糖尿病 少见,机理：细胞破坏，引起胰岛素绝对不足比例：约占DM的 5-10%亚型：,1型糖尿病,分 型,1型糖尿病,分 型,自身免疫异常ICA，IAA，GAD65等阳性胰岛素、C肽水平低种族：美国黑种人,常有糖尿病家族史 无明确病因学证据自身免疫抗体阴性,免疫介导1型糖尿病,特发性1型糖尿病,1型糖尿病,分 型,属免疫介导1型糖尿病15-70岁发病，起病慢，非肥胖，有较长阶段不依赖胰岛素治疗 口服降糖药易继发失
17、效，C肽水平低，最终依赖胰岛素治疗 血清中有一种或几种胰岛细胞自身抗体阳性,成人隐匿性自身免疫糖尿病 （latent autoimmune diabetes in adult, LADA）,机理：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷比例：约占DM患者总数的9095% 相对特征：,无胰岛素细胞自身免疫损伤 血浆Ins、C肽水平可正常或升高对Ins不敏感,2型糖尿病,分 型,分期,分 型,1型及2型糖尿病鉴别要点,临床表现,尿糖定性测定可间接反映血糖水平当血糖10mmol/L时可出现尿糖阳性假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性糖尿）假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病）,尿糖测定,实验室检查,http:/ 2分钟
18、,血糖测定,既是诊断糖尿病的主要依据又是判断病情控制的主要指标测定方法：葡萄糖氧化酶法标 本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血通常，血浆和血清测定值较全血测定值高1015%左右正常空腹血糖：3.9 5.6 mmol/L,实验室检查,血糖仪,准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g 禁食10 小时以上无水葡萄糖：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / Kg方 法： 将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完， 分别于服糖前和服第一口糖后 2 小时取静脉血测定血糖水平,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）,葡萄糖耐量试验,实验室检查,糖化血红
19、蛋白（HbA 1）,由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前 23 月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三种成分，其中以 HbA 1为主,糖化血浆白蛋白,由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺（FA）与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前 23 周的平均血糖水平。,HbA1及FA测定,实验室检查,血浆胰岛素测定,血浆 C 肽测定,测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平 反映胰岛 B 细胞功能 受外源性胰岛素的影响,可较准确反映 胰岛 B 细胞的功能 不受外源性胰岛素的影响,血浆胰岛素、 C肽及抗体测定,抗体测定,ICA，IAA，GAD65,实验室检查,血 脂：甘
20、油三酯，总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇 肾功能：合并高血压、糖尿病肾病时可有尿素氮，肌酐 尿蛋白：合并糖尿病肾病时尿中蛋白及白蛋白 其 他：酮症酸中毒时可有血酮，尿酮阳性 电解质及酸碱平衡失调 高渗性昏迷时血浆渗透压升高,其他检查,实验室检查,FG 2G 糖尿病 7.0 11.1糖耐量减低（IGT） 5.6 7. 8 11.1空腹血糖受损（IFG） 5.6 6 . 9 7. 8,血糖单位为：m/L,血 糖 诊 断 标 准,诊断,糖尿病诊断标准,诊断,治疗目标,治疗原则,纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状； 防止或延缓并发症的发生与发展； 维持良好的健康状态和劳动能力； 保障儿童的正常生长发育；
21、延长寿命，降低死亡率。,早期、终身、综合、个体化,治疗,目 标 与 原 则,2型糖尿病控制目标 (中国糖尿病指南，2003),治疗,饮食,运动,药物,监测,治疗,一 般 治 疗,糖尿病教育帮助患者及家属掌握糖尿病的基本知识 在医务人员的指导下坚持合理的治疗 生活应有规律 养成良好的生活习惯戒烟，限量饮酒，不吃零 食，注意个人卫生 预防各种感染,治疗,定期监测,坚持监测血糖情况 每周至少进行 1 次 FG和 2G测定，测量血压 每 23月测定 1 次 HbA1c 每年进行 12次血脂、心、肾、神经和眼底检查,治疗,一 般 治 疗,患者，女，45岁，某公司档案管理员，高155cm高，体重65公斤，
22、糖尿病7年，一月前查尿常规发现尿中蛋白（+）。请为之制定一天完整的饮食计划，包括热量、三大能量物质的具体分配，三餐的分配，以及一天的菜谱。同时对其进行宣教。分组汇报。请为之制定完善的运动计划。分组汇报。,治疗,饮 食 治 疗,重要的基础治疗，必须长期坚持进行控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量 理想体重 （kg）= 身高（cm） 105控制目标：体重维持在理想体重的5%左右热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度给予： 儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性 疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减,治疗,食物成分构成碳水化合物5060%，蛋白质1520%，脂肪2530%蛋白质可按 0
23、.81.2g/Kg给予 儿童、孕妇、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至1.52.0g/Kg 糖尿病肾病 0.8g/Kg，血尿素氮升高者 0.6g/Kg每日热量分配 根据患者的饮食习惯 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 四餐 1/7、2/7、2/7、2/7,饮 食 治 疗,饮食治疗其他注意事项,1 控制总热量2 严格限制各种甜食3 保持大便通畅4 预防低血糖5 手术期间病人的饮食,治疗,运 动 治 疗,运动益处 有利于减轻体重； 增加胰岛素敏感性； 改善脂代谢。运动方式 以有氧运动为宜要求运动强度不太剧烈、持续时间相对较长 根据患者的爱好和条件自由选择,治疗,运 动 治 疗,注意
24、事项 循序渐进，持之以恒 餐后运动较好 预防低血糖发生，注意自我保护 严重高血压、冠心病、糖尿病并发症、消瘦 及伴消耗性疾病者不宜进行运动,女性，48岁，口渴、乏力伴体重减轻1年余。患者1年前无明显诱因出现口渴，饮水量逐渐增加，尿量多，感乏力，但无明显心悸、气短及多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5kg。既往无服用特殊药物史和药物过敏史。吸烟7年，每天半包，饮酒5年余，每日34两。查体：T36.8，P86次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，神志清，营养中等，查体合作，未见皮疹，浅表淋巴结未及，甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及
25、，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖10.4mmol/L。经控制饮食和运动疗法2个月血糖为11.24mmol/L。如何进行治疗？,促胰岛素分泌剂 磺脲类非磺脲类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,治疗,口服降糖药,作用机理,药物种类,用法,竞争性抑制肠道内-葡萄糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收该类药物可与磺脲类、双胍类及胰岛素合用,阿卡波糖，伏格列波糖,腹胀及肛门排气增多 偶有腹泻，腹痛,副作用,阿卡波糖50-100mg Tid伏格列波糖0.2g Tid,口服降糖药：-葡萄糖苷酶抑制剂,治疗,作用机理,药物种类,副作用,增强靶组织对胰岛素的敏感性,罗格列酮4-8mg/日 匹
26、格列酮15-30mg/日,肝损害，心力衰竭，水肿,用法,罗格列酮，匹格列酮,胰岛素增敏剂,口服降糖药：噻唑烷二酮类,治疗,作用机理刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素改善胰岛素敏感性副作用低血糖，胃肠道反应，肝损害，胆汁淤积性黄疸白细胞减少，再障，溶血性贫血，血小板减少皮肤瘙痒，皮疹药物种类第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯脲（优降糖）， 格列奇特（达美康） 格列吡嗪（美吡达）， 格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫利）,治疗,口服降糖药：磺脲类,日剂量日服次数格列本脲1.25-20 mg12次格列吡嗪2.5-30mg 12次格列齐特40240 mg 12次格列喹酮15180m
27、g23次格列美脲18mg1次,用法,治疗,口服降糖药：磺脲类,作用机理 药物种类 用 法 注 意 副 作 用,刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素,结合位点与磺脲类不同 降糖作用快而短，主要控制餐后血糖,瑞格列奈：苯甲酸衍生物 那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物,瑞格列奈：0.5 4mg/次,三餐前服 ,最大剂量16mg/次 那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物,不进餐不服药,低血糖发生率较磺脲类低,口服降糖药：非磺脲类,治疗,作用机理,促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖及糖的无氧酵解 改善胰岛素敏感性 延缓胃肠到对葡萄糖的吸收,药物种类,二甲双胍，苯乙双胍,用法,对正常人无降糖作用，与磺脲类及胰岛素合用可增强降糖的效果
28、,胃肠道反应（异味感、恶心、呕吐、厌食、腹泻）较常见 偶有过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹） 有肝肾功能不全、休克及心衰者可诱发乳酸性酸中毒,副作用,二甲双胍250- 500mg Tid 苯乙双胍 少用,口服降糖药：双胍类,治疗,男性，28岁，农民，因多食、多饮、消瘦半年，双下肢麻木一年来诊。患者一年年前无明显诱因逐渐食量增加，由原来每天400g逐渐增至500g以上，最多达750g，而体重逐渐下降，半年内下降达5kg以上，同时出现烦渴多饮，伴尿量增多，曾看过中医，服中药治疗1个多月无好转，未验过血。半个月来出现双下肢麻木，有时呈针刺样疼痛。病后二便正常，睡眠好。既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史
29、无特殊。查体：T 36，P 80次/分，R 18次分，BP 13080mmHg。 无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，双眼晶状体透明无混浊，甲状腺（一）。心肺（一），腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（一）。实验室检查：Hb 125g/L，WBC 6.5109/L，N 65%，L35%，PLT 235109/L；尿常规：尿蛋白（+），尿糖（+），镜检（一）；空腹血糖（28mmolL）。医嘱与胰岛素治疗。,该病人使用胰岛素如何护理和宣教？如何对病人进行全面病情 观察？,场景1：患者张某，一直使用胰岛素，清晨出去跑步，昏倒在河边。你马上如何处理？患者
30、经常出现晨间血糖低，如何建议病人的饮食？场景2：患者注射胰岛素1年多，现诉腹部有硬结，如何处理？场景3：普通胰岛素和鱼精蛋白锌胰岛素混合注射，先抽哪个？,适 应 症,1 型糖尿病 糖尿病急性并发症 合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性 心肌梗塞、脑血管意外 外科围手术期 妊娠与分娩 经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者 继发性糖尿病,治疗,胰 岛 素 治 疗,治疗,治疗,胰岛素制剂类型,剂型 给药途径 作用时间（h） 开 始 最 强 持 续 给药时间 速短效 静脉 立即 0.5 2 餐前0.5h，每日 皮下 0.51 24 68 34次 中效 皮下 34 812 1824 同上,每日12
31、次 长效 皮下 34 1420 2436 餐前1h，每日1次,预混胰岛素 胰岛素类似物：门冬胰岛素甘精胰岛素,治疗,胰 岛 素 治 疗,根据血糖水平调整胰岛素剂量 不同时间的需要量不同：早晨晚上中午 每日注射 2 次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上1/3 不同制剂的胰岛素可以联合使用,使用原则及方法,治疗,胰 岛 素 治 疗,持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin, CSII）,完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。,治疗,胰 岛 素 治 疗,治疗,胰
32、岛 素 治 疗,动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰岛素抗体引起胰岛素抵抗（指每日胰岛素用量超过100或200单位）。通常发生于用药后 1 个月左右。 处理： 增加胰岛素剂量 加用糖皮质激素 加用口服降糖药,抗药性,治疗,胰 岛 素 治 疗,不良反应,低血糖 与剂量过大、运动过度、饮食失调有关 低血糖反应： 交感神经兴奋表现：心悸、大汗、颤抖、饥饿、乏力等。 脑功能受损表现：行为异常、神志障碍，直至昏迷,甚至死亡 症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度。 处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注 50%GS 40 100ml，必要时可重复,治疗,胰 岛 素 治 疗,过敏反应：注射部位瘙痒
33、，荨麻疹样皮疹，可伴有 恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状 少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊,不良反应,治疗,胰 岛 素 治 疗,用胰岛素治疗的患者出现空腹血糖升高，有以下 3 种可能的原因： 夜间胰岛素剂量不足 夜间血糖长时间升高 黎明现象 晚间血糖控制较好，也无低血糖 发生，凌晨以后逐渐升高 原因：黎明时分皮质醇、生长激素等分泌增多 Somogyi 效应 先出现低血糖，继而发生反应 性高血糖 原因：夜间胰岛素剂量过大,治疗,胰 岛 素 治 疗,胰腺移植和胰岛细胞移植,正在研究中 糖尿病很有前景的治疗方法 对象多为1型糖尿病 改善生活质量 仍有待进一步研究,治疗,输液 最为重要，补液量按体
34、重的10%估计 先用NS，血糖降至 13.9 mmol/L 后改用 5%GS 胰岛素治疗 持续静滴小剂量速效胰岛素 剂量为 0.1U / kg . h ，必要时，可首次予 10 20U iv 纠正电解质及酸碱平衡失调 积极补 K，慎重补碱 补碱指征：pH 7.1，CO2CP 10 mmol/L 处理诱因和防治并发症 积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。 密切观察，加强护理,治疗原则,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷的抢救和护理,无休克-等渗溶液已有休克输生理盐水和胶体溶液 胰岛素治疗,足部护理,足部观察与护理保持足部清洁预防外伤采用多种方法促进血液循环定期做足部感觉的测试积极控制血糖和戒烟,健康指导,指导病人及家属认识糖尿病指导病人自我监测，提高自我护理的能力指导病人定期复诊,问 答 题,1、糖尿病饮食治疗包括哪些内容？ 2糖尿病肾病病理改变和分期? 3、糖尿病诊断标准? 4、胰岛素的适应症？ 5、采用胰岛素强化治疗方案后,有时早晨空腹血糖仍然较高,其可能的原因有哪些?,作业,Thanks!,
