1、急性心肌梗死急诊快速诊断策略,中国的冠心病的发病趋势仍然是一个递增趋势，急性心肌梗死仍然是心源性猝死的一个主要原因。,急性心肌梗死是心肌急性的缺血坏死，是在冠状动脉粥样硬化性疾病的基础上，发生冠状动脉供血的急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血导致的心肌坏死。,典型的急性心肌梗死诊断不难，但是不典型的，隐匿的急性心肌梗死容易被忽视，从而产生灾难性的后果。如何准确，快速的对冠心病人进行识别是我们，特别是急诊科医师的一个难点。,急诊科能迅速做出诊断的手段,症状心电图心肌酶学检查其他的检查,胸痛似乎是最常见的症状之一,需要马上询问的内容 疼痛严重程度 生命体征 是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史，本次发
2、作是否于前类似,典型的胸痛的性质,压迫样，闷压感（30-40%）紧缩、悬吊感（ 10-20 %）烧灼样痛（ 10-20 %）刺痛，刀割样痛（5-10%）隐痛（10-20%）胸部不适（10-20%）,临床表现,胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解情况不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌痛，颈部紧缩感，上腹痛、老年人不明原因的恶心呕吐、头晕乏力并发症表现心功能不全心律失常心源性休克,鉴别诊断,心血管系统：动脉夹层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病；主动脉病变。呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或胸膜炎。消化系统：胰腺炎，胆囊炎，反流性食管炎；溃疡；食管憩室；裂孔疝，,鉴别诊断,胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；
3、骨折。皮肤：带状泡疹。其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵膈肿瘤。,策略,急诊科以症为纲，在诊断的同时，要进行快速的鉴别诊断。（询问病史的重要性）以疾病的病理生理为基点，牢牢的抓住疾病的特点有冠心病危险因素的人格外重视,急诊科能迅速做出诊断的手段,症状心电图心肌酶学检查其他的检查,心肌梗死,1、超急性期：时间：数分钟至数小时（大多在3小时内心电图：ST段斜形抬高、T波高耸。 急性损伤阻滞：QRS振幅增高 及轻度增宽2、急性期：时间：开始于数小时或数日，可持续数周心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、病理性Q波或呈QS形、T波由直立转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、损伤、缺血的心电图特征在此期 可同
4、时存在3、亚急性期：时间：数周至数月，一般为6周至6个月。心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线，T波由倒置较深逐渐变浅，病理性Q波存在4、陈旧期：时间：46月以后。心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固定不变，病理性Q波。如小范围梗死，病理性Q波可变小或消失。,对于ST段抬高的典型的急性心肌梗死，从心电图我们不难判断，但是对于NSTEMI，特别是症状不典型的患者，从来都是我们的重点以及难点,提示急性心肌梗死的心电图要素,1、病理性Q波（坏死改变）Q波增宽0.04S ）Q波加深1/4 R ）Q波出现粗钝与切迹2、缺血相关血管对应的ST段弓背向上抬高 ，特别是AVR的ST段抬高，以及镜像导联的
5、ST段的压低3、 T波倒置（缺血改变）4、V1V2的q波5、胸前导联的R波递增不良6、T波的高尖,急性心肌梗死超急性期,特殊类型的T波高尖,Dewinter综合症是一种与前降支（LAD）近端闭塞相关的心肌梗死超急性期ECG的表现模式。其心电图特点1.胸前V16导联J点压低13mm，ST段呈上斜行下移，随后T波对称高尖2.QRS波通常不宽或者轻度增宽3.部分患者胸前导联R波递增不良4.多数患者AVR导联ST段轻度上抬,肺栓塞,一 胸前导联T波倒置： 发生的导联：V1-V4最常见，且TV1-TV3倒置深度TV4常见。 形态：T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV 时间：多在急性肺栓塞后12h内开
6、始出24h内最多见，并有动态变化 出现的顺序：依次为TV1-TV2，TV3-TV4胸导出现T波倒置临床意义：多见于较大块肺栓塞，如肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越严重。也是判断右心功能不全较为敏感的心电图指标,二 SQT 15%30%左右的患者出现此种典型的ECG改变， SQT同时出现并非常见。 发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。 SQT特点： 出现的形式 ：急性肺栓塞时SQT并不都同时出现，I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深；导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q一般达不到病理Q波的标准即Q波宽度0.04s，深度1/4R
7、波。Q不会出现于导和其他导联（有别于下壁心梗）；新出现的T倒置，如与V1同时出现意义更大；常有电轴右偏。 出现的时间：多晚于胸导T波改变，而早于右束支阻滞,三 aVR导联R波增高 aVR导联R波增高特点和意义：出现频率高：高达90%；临床意义：提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，同时aVR导联R波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。有较高的敏感性与特异性，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据。对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定帮助,四.完全性或不完全性RBBB五. ST段改变 六.肺性P波 七.心律失常,心包炎,老三特点： 1.aVR导联外ST段呈广泛的斜直形或弓背向下的弓形上抬。T波
8、早期直立后，以后可平坦双向或倒置。P波可较明显，特别在QRS波低电压，更显得P波明显。 2.可有窦性心动过速 3.QRS波低电压。新三特点： 1.心脏电交替,2 .V6ST/T比值 若大于0.25为心包炎，小于0.25为过早复极的可能性大 3.AVR导联PR抬高,过早复极,过早复极的电生理基础是依赖于Ito的J波，其典型的早期复极综合征心电图表现为：J点抬高和J波形成：主要发生在V2-V5，少数见于、aVF导联；当在V1、V2导联出现J波时，QRS呈rSr型，类似RBBBV2V4呈弓背向下抬高：V2-V5或、aVF；V3、V4多见，胸导联大于肢体导联，ST段呈弓背向下抬高，常出现在中胸和左胸导
9、联，抬高的幅度高于肢体导联（、aVF导联）但很少5mm；T波高耸：在ST段抬高的导联，T波高耸，上升缓慢，下降陡直；R波的降支可见切迹或顿挫；运动或给与异丙基肾上腺素时，ST段可下移或恢复正常,策略,1.抓住各种疾病的心电图的典型特点，对疾病的诊断有确定作用，而对于那些疑似心肌梗死的但不典型的心电图，要查看其是否存在急性心肌梗死的心电图要素。 2.对于高度怀疑而心电图没有发现相关要素的除了做18导联的心电图外还要动态观察变化。,急诊科能迅速做出诊断的手段,症状心电图心肌酶学检查 其他的检查,常见的心肌酶检查,肌红蛋白（MYO）：起病后2小时开始升高，2448小时内恢复正常肌钙蛋白I（TNI）或
10、肌钙蛋白T（TNT）：肌钙蛋白起病34小时后升高，1124小时及2448小时达峰，710天恢复正常肌酸激酶同工酶（CKMB）：起病后4小时内升高，1624小时达峰， 34天恢复正常 肌酸激酶（CK）：610小时开始升高，34天恢复正常 谷草（AST）：610（12）小时开始升高，36天恢复正常 乳酸脱氢酶：（LDH）810小时升高，12周内恢复正常,策略,怀疑心肌梗死即要进行酶学检查，时间窗内，尽量选择敏感性比较高的酶学检查，以防漏诊时间窗内进行23次的心肌酶学检查,急诊科能迅速做出诊断的手段,症状心电图心肌酶学检查 其他的检查,1.心脏超声 2.肺动脉以及主动脉CTA检查,A型主动脉夹层,肺
11、栓塞,3.冠状动脉造影检查,总结,急诊的诊断思维是发散的，以鉴别诊断为主，对一个疾病的诊断绝对不是单从一个点或一个面出发，而是整体去思考，去诊断；要从疾病病理基础出发，以症为纲，结合病史，心电图特点，以及一些客观辅助检查来进行快速的鉴别诊断，才能做出迅速、准确的诊断，所以急诊思维很重要。要长期把急诊常见的致死性疾病放在心里，遇到一些很难一下看清楚的疾病的时候，要回过头来想一想是不是可能有这些疾病的可能，这样才能防止发生意外。在日常的工作中，对可能的心梗病人进行分级，进行与之等级对应的常规检查，发现疑似问题绝不能掉以轻心，一查到底。熟练、灵活的运用现有的一些辅助检查，可以快速，准确的进行诊断或着排除诊断,
