1、ARDS诊断与治疗,农凌波广州医科大学第一附属医院广州呼吸疾病研究所ICU,1,ARDS的概念,1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome): 以非心源性肺水肿、呼吸窘迫和难治性低氧血症为其主要临床特征的综合征,ARDS发病率和病死率,美国、芬兰的等13个国家统计发病率：4.9-58.7/100,000死亡率：30.4-47.8%,Intensive Care Med (2011) 37:19321941,中国22所ICU ARDS 统计,Du B. Crit Care Med, 41(1), 84-92,1
2、994年AECC诊断标准,2012 ARDS（柏林） 诊断标准,柏林诊断标准对AECC标准的修订(1),柏林诊断标准对AECC标准的修订(2),4个临床数据库的数据分析显示柏林标准对患者预后有更好的预测效度,根据不同的氧合指数，将病情分为轻度、中度和重度, 研究发现此病情分级有利于对病情和预后的判断 1. 与机械通气时间呈一定的相关性，其相应的病死率分别27、32和45 2. 相应的机械通气时间分别为轻度5d，中度7d，重度9d,比较ARDS分级与尸解病理结果的关系,收集所有某医院20年（1991-2010年）死亡并行尸检的ARDS患者，按柏林的定义分为轻、中、重度，并对肺叶组织行病理检查,T
3、hille, A. W. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Am J Respir Crit Care Med, 2013.187(7), 761-767,患者一般情况,结 果(1),弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS的病情严重程度相关,结 果（2）,13,弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS持续时间相关,小 结,2012 ARDS 柏林诊断标准可以比较准确的判断病情的严重程度和预后,14,ARDS的治疗,15,原发病的治疗呼吸支持药物其他,ARDS常见病因,
4、重症CAP的经验性抗生素选择,17,社区活动性肺炎诊断和治疗指南.中华医学会呼吸分会.2006,呼吸机相关性肺炎常见致病菌与初始抗感染治疗,VAP患者应尽早进行抗菌药物经验性治疗(1C)中华内科杂志.2016.6.524,ARDS呼吸支持,肺保护性通气策略肺复张策略俯卧位通气高频震荡通气体外膜肺(ECMO),20,肺保护策略对ARDS临床疗效的荟萃分析,ARDS/ALI 16岁目的： 比较小潮气量与常规潮气量对病死率的影响方法： RCT研究 收集2006年-2012年9月 CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL 和 the Web of Science TV 7ml/
5、kg或更小 vs. TV 10-15ml/kg,Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2.,结果：6个研究1297名患者入选。应用小潮气量可降低（小潮气量组平台压30cmH2O 对照组平台压 30cmH2O） 28天病死率（RR,0.74;CI,0.61-0.88) 住院病死率（RR,0.80;CI,0.69-0.92)3. 若两组平台压30cmH2O，两组的病死率无显著性差异 （RR,1.13;CI,0.88-1.45),肺保护通气策略 小潮气量与控制平台压,小潮气量（6-7ml/kg)可有效改善ARDS患者预后 控制Ppla
6、 （30cmH2O)和小潮气量是肺保护性通气策略的主要内容,肺复张策略,ARDS肺泡塌陷通气血流比例失调影响痰液引流,PEEP肺复张与低氧血症改善,Gattinoni L. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711,肺泡塌陷和复张对氧合的影响,20,40,60,80,100,压力 cmH2O,10,20,30,40,60,50,肺容积%,R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,肺复张与压力关系,0,0,R = 0%,R = 59%,Pelosi et al. AJRCCM 2001,RM常用的方法,Lim CM. I
7、ntercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med 2004; 32: 2371-2377,控制性肺膨胀45 for 40 s,PEEP递增法PIP 35, PEEP 8 - 35,压力控制法PIP 45, PEEP 16I:E 1:2, 2 min,28,29,Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 11561163, 2008,32 Prospective / 4 RC / 4 retrospective c
8、ohort studies,30,对病死率的影响,31,对气压伤的影响,RM时机的选择,Villagra A. Recruitment Maneuvers during Lung Protective Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 165-170,肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著ARDS晚期, 纤维增殖，肺复张就无法有效改善氧合，气压伤危险增加,RM对不同病因ARDS的疗效,ARDS的病因 继发性ARDS (全身性感染, 创伤等)比原发
9、性ARDS (肺炎)更容易复张目前的推荐意见在ARDS早期进行肺复张无论ARDS的病因如何,肺复张的并发症,气压伤：气胸、纵膈气肿循环的影响,Gattinoni L. Eur Respir J Suppl 2003;47:15s-25s.,肺复张小结,RM有助于ARDS塌陷肺泡复张，减少肺内分流，改善氧合功能RM宜选择在ARDS早期实施RM后注意皮下气肿、气压伤等并发症的发生充分评估RM的风险和获益,俯卧位通气,研究对象：466例严重ARDS患者，达到以下标准：满足美国欧洲联合会（AECC）的ARDS定义标准；气管插管机械通气时间小于36小时严重ARDS（定义为：在吸氧浓度不小于0.6，PEE
10、P不小于5cmH2O，潮气量约6ml/Kg理想体重下，氧合指数小于150mmHg，并且在12至24小时机械通气治疗后再次评估是否符合以上标准,俯卧位能够明显降低严重ARDS患者的28天死亡率,俯卧位组和仰卧位组患者的病死率分别为16.0%和32.8%，在90天时，两组之间的死亡率仍存在显著差异,仰卧位组和俯卧位组第90天患者生存率散点图，结果提示俯卧位组患者的生存率明显高于仰卧位组，差异具有统计学意义（P 30 mmHg或CPP 60 mmHg大量咯血需要立即进行手术或介入治疗既往15天内接受气管手术或胸骨切开手术既往15天内颌面部严重创伤或颌面部手术 DVT治疗 2天过去2天内植入心脏起搏器
11、不稳定的脊柱、股骨或骨盆骨折MAP 65 mmHg妊娠 胸前壁单一胸管且有漏气,俯卧位通气并发症,导管脱落压迫相应器官组织 （眼睛，压疮）循环动力学不稳定胃内容物返流气道分泌物引流障碍,俯卧位通气小结,大部分患者能够改善氧合部分重症ARDS中能够降低死亡率容易操作，可作为一种尝试,46,时间：December 2007-July 2012. UK,高频振荡通气与传统通气生存率比较,48,CMV,HFOV,49,高频振荡通气与传统通气生存率比较,50,两个研究的结论,OSCILLATE,OSCAR,关于高频振荡通气（HFOV）的小结,对于ARDS患者，目前并不认为HFOV治疗可改善其预后仍需大规
12、模的RCT研究对其临床疗效作进一步论证，或寻找可能获益的患者人群,ECMO治疗ARDS,ECMOExtra-Corporeal Membrane OxygenationExtra Corporeal Life Support体外膜肺传统的体外循环：心脏手术时暂时替代心肺功能，时间短ECMO长时间替代心肺功能,ECMO 的类型,VV-ECMO: 引流患者静脉血至体外,气体交换后,输回患者静脉,VV-ECMO只取代肺的气体交换功能,多用于肺部疾病VA-ECMO: 引流患者的静脉血,气体交换后,输回患者的动脉,同时支持心肺功能,用于心脏衰竭或肺脏衰竭的患者,VV-ECMO,VA-ECMO,180 人
13、患者随机分组 新生儿（1993-95年）,传统机械通气组：90人,ECMO组：90人,传统机械通气组： 41% ECMO组： 72% p 80mmHg，或者难于达到平台压 30cmH2O严重的气胸,60,60,ECMO期间呼吸机的合理设置-肺休息策略,最高吸气压：30cmHO2通气量：5ml/kgPEEP：10cmHO2呼吸频率：5-10次/分FiO2：40%,60,结 论,对于严重ARDS患者 Murray 评分3.0 传统通气方法 pH 7.20 基础疾病可逆建议进行ECMO支持，可有效提高存活率ECMO治疗费用昂贵、并发症多，建议在有经验的ECMO中心进行治疗,呼吸支持治疗的展望,置管方
14、便操作简单并发症少价格便宜,如何合理选择（1）ARDS规范治疗（六步法）,1 测量气道平台压（Pplt）。如果Pplt30cmH2O，则进入步骤2b2a 实施肺复张或单独使用高PEEP2b 实施俯卧位通气或高频振荡通气3 评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气。如改善明显则继续上述治疗。如改善不明显，则进入步骤44 吸入一氧化氮（NO）；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤55 小剂量糖皮质激素（需权衡利弊）6 考虑实施体外膜氧合（ECLS）。入选患者高气道压通气时间不应超过7天。,如何合理的选择（2）,简单-复杂 肺保护策略肺复张 俯卧位 ECMO时机ARDS早期： 肺保护策略、肺
15、复张、俯卧位中期、晚期：肺保护策略、俯卧位、ECMO,合理应用各种措施改善ARDS生存率,病因控制肺保护策略液体控制策略镇静、肌松策略肺复张俯卧位通气ECMO,全文小结,及时、准确地诊断ARDS有助于采用适当的治疗策略，提高ARDS生存率低潮气量可有效改善ARDS患者预后，目前已成为常规治疗策略俯卧位治疗可降低ARDS患者病死率，但需注意病情严重程度（对象）、时机和应用时间 ECMO治疗有利于改善严重低氧血症ARDS患者的病死率，但需注意时机与风险的评估ARDS患者合理选择各种方法治疗时机，采取集束化治疗手段来提高患者生存率,谢谢！,特别感谢黎毅敏、刘晓青教授、广州呼研所ICU同事对本幻灯的贡献！,
