1、脑分水岭梗死cerebral watershed infarction CWSI,海南省中医院 脑病科 刘卫花,病例分析,病例1：女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次入院BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正常。诊断短暂性脑缺血发作？高血压病3级。予以安氯地平10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨酯10mg ivgtt bid 810gtt/分。入院后20h出现右侧肢体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见后）。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗
2、细节？,入 院 CT,入院20h后病情加重CT,病例1,病例分析,病例2：女，56岁，头昏痛伴左侧肢体无力麻木3天入院。高血压病史，血压经北京降压0号、复方罗布麻片控制不良。卒中前服用卡托普利25mg tid+硝苯地平10mg tid。查体发现右侧偏瘫和痛觉减退。CT提示：左侧侧脑室前角外、前侧片状、点状低密度灶。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节？,病例2,病例分析,病例3：老年男性，因继发性癫痫入院，高血压病史，未正规降压治疗。否认明确卒中样病史。神经科查体无阳性体征。CT存在明显改变：右侧侧脑室前、后角片状，侧脑室外白质条带状低密度病灶，无占位效应。
3、 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节？,临床概念,脑分水岭：脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。脑分水岭梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的10%。近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。,临床解剖,ACA、MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。,大脑皮质血
4、管,脑 表 面 血 管,皮质动脉和髓质动脉,脑表面动脉,深穿动脉,深部微血管,临床解剖,ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。,病因,体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因，以前3项因素为主，且体循环低血压及低血容量是最常见的原因 。最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作用可发生CWI，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相关。,病因,脑循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，脑分水岭区侧支循环不丰富，易受到体循环低血压及有效循环血量的影响发生CWI。晕厥、休克、严重心律失
5、常、心脏骤停、降压药使用不当、心外科手术及麻醉药使用不当等均可导致低血压。 低血压引起的CWI常是多发性、双侧病变。,双侧性皮质前、后型CWI,病因,双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）,病因,颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横截面积减少到50以上时，血管远端压力便会受到影响，易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为1964。,粥样斑块伴出血,残留管腔,粥样斑块,ICA狭窄,病因,颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。,血栓,栓子,病因,微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、胆固醇结晶、癌瘤栓子等。微
6、栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA交界处可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。,附壁血栓,脱落栓子,ACA,MCA,CWI,病因,卵圆孔未闭,房颤,心梗,主动脉弓粥样硬化,颈动脉粥样硬化,常见栓子来源,病因,后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径1mm或缺如，则易发生CWI 。,缺失,细小,临床和影像分型,皮质型脑分水岭区,顶间沟上下缘,中央前后回上1/4,额中回上缘,顶上小叶后部,颞下回上缘,月状沟前皮质,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图,皮质型脑分水岭区,楔前回前2/3
7、与后1/3交界,眶回外侧部,海马回沟,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图,皮质型脑分水岭区,海马回沟,眶回外侧,ACA-MCA,MCA-PCA,大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图,皮质型脑分水岭区,1、皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。病灶位于额矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶皮质（横断位），呈带状或楔形。上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性失语。,皮质型脑分水岭区,2、皮质后型：占36.6%，此型最常
8、见。病灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。分为两亚型： 后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。 后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回可出现Gerstmann综合征。,皮质型脑分水岭区,横断面脑动脉供血区,皮质前、后型分水岭梗死,皮质型脑分水岭区,冠状面脑动脉供血区,皮质前、后型分水岭梗死,皮质型脑分水岭区梗死,横断面脑动脉供血区模板,皮质前型WSI,ACA额叶梗死,豆状核梗死,皮质型脑分水岭区梗死,皮质前型WSI,MCA分支梗死,皮质前型WSI,皮质下上型W
9、SI,皮质型脑分水岭区梗死,双侧皮质后型,双侧皮质后型,DWI,FLAIR,皮质型脑分水岭区梗死,左侧皮质后型,皮质型脑分水岭区梗死,顶间沟上下缘,中央前后回上1/4,额中回上缘,顶上小叶后部,颞下回上缘,月状沟前皮质,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,3皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。,皮质型脑分水岭区梗死,左侧皮质上型WSI,皮质型脑分水岭区梗死,上一层面：左侧皮质上型WSI,左侧皮质前后型WSI？,皮质型脑分水岭区梗死,皮质前型WSI,皮质后型W
10、SI,线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间,皮质型脑分水岭区梗死,线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间,皮质下型脑分水岭区,皮质下分水岭区分为两种： 1、脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。 如ACA皮质支与Heubner返动脉；MCA皮质支与豆纹动脉。,皮质下型脑分水岭区,2、深穿支间分水岭区。 Heubner返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉(AchA)深穿支、PCA深穿支之间的分水岭区。 位于基底节、内囊区。,内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉,皮质下型脑分水岭区,基底节内囊血供,皮质下型脑分水岭区梗死,1、皮层下前型：大脑
11、前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。表现为帕金森综合征。,皮质下型脑分水岭区梗死,ACA的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死,皮质下型脑分水岭区梗死,2、皮质下后型：脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。病变位于内囊后肢附近。表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。,皮质下型脑分水岭区梗死,3、皮质下上型：大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。表现为轻偏瘫及构音障碍。,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质下上型,皮质前型,侧脑室旁放射冠病灶,放射
12、冠由上、下行投射纤维组成，即为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质下上型,皮质后型,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质后型,皮质下上型,皮质下型脑分水岭区梗死,4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。,皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死,皮质下型脑分水岭区梗死,5、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。,皮质下型脑分水岭区梗死,串珠样（逐渐连线）高信号皮质下上型,DWI,圆点样（未
13、连线）高信号皮质下上型,T2,小脑脑干分水岭区梗死,后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。表现为轻度小脑性共济失调。,小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉,小脑脑干分水岭区梗死,脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等。,供临床WSI分析用脑动脉供血区模板,Arteria cerebri anterior ACA 大脑前动脉Arteria cerebri media MCA 大脑中动脉Arteria cerebri posterior PCA 大脑后动脉Arteria chorioidea anterio
14、 ACHA 脉络膜前动脉Arteria basilaris BA 基底动脉,供临床WSI分析用脑动脉供血区模板,病 例 诊 断 结 果,入 院 CT,入院20h后病情加重CT,病例1 左侧皮质下上型WSI,病例2 右侧皮质前型WSI,病例3 右侧皮质前、后和上型WSI,皮质前型,皮质后型,皮质上型,临床表现,发病年龄多在50岁以上，有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史，部分患者有TIA发作史。起病时血压常偏低。具体各型临床表现见前。,辅助检查,CT可发现皮层和皮层下白质梗死灶。皮层前型及皮层后型梗死灶，CT表现为扇形和三角形，尖端朝向侧脑室，底朝向软脑膜面的低密度灶。脑内型病灶呈点片
15、状或条索状低密度灶，有时不易与腔隙性脑梗死、半卵圆中心梗死相区别。 脑内型CWI病灶比腔隙性大，一般1.5cm，且位置靠上层。在脑内存在有2个或2个以上圆形梗死灶，沿脑内分水岭区域(侧脑室外上方)形成串珠状的梗死则提示脑内型CWI，可与半卵圆中心梗死相鉴别。,辅助检查,MRI WSI病灶T1呈低信号，T2呈高信号，并能明确显示梗死部位和形状。T2对白质病变很敏感，对脑内皮层下病灶诊断率高于CT，T2可见白质内点片状长高强度信号区，有时融合成片，远离大脑皮层和侧脑室壁，沿侧脑室背侧扩展(即半卵圆中心)。典型的脑内型CWI呈多发玫瑰花样脑梗死灶或雪茄烟样梗死灶。DWI可发现超急性期、小及多发病灶，
16、并能区分急性病灶和陈旧病灶。DWI和PWI结合能发现缺血损伤的程度和分布，并显示低灌注区的范围。,辅助检查,TCD可发现狭窄的脑动脉，及进行微栓子检测。CDFI可敏感地发现颈部血管内膜的变化以及颈动脉硬化中的不稳定斑块。,辅助检查,血管造影可发现颈内动脉或其他脑内大动脉有严重狭窄或闭塞。CTA和MRA有类似作用。,DSA,CTA,诊断和鉴别诊断,多见于50岁以上的患者，发病前有血压下降或血容量不足的表现，出现局灶性神经功能缺损，头部CT或MRI显示楔形或带状梗死灶，常可确诊。,治疗和预后,首先要纠正低血压，补足血容量，并改善患者的血液高凝状态，适当扩容治疗。输液可采用生理盐水、右旋糖苷或其他血浆代用品。对脑分水岭梗死的治疗与血栓性脑梗死相同。积极治疗原发病（如颈动脉狭窄治疗，见后）。预后：预后较好，出现并发症及死亡率均低。,谢 谢！,
