1、乳腺癌放疗进展,中国医学科学院中国协和医科大学,李 晔 雄,肿瘤医院放疗科,,,乳腺癌的放射治疗,早期侵润性乳腺癌保乳术后放疗是标准治疗保乳术后高龄低危患者是否需要放疗？DCIS保乳术后放疗？乳腺癌根治术后放疗适应证和靶区乳腺癌照射技术和毒副作用乳腺癌大分割照射,乳腺癌放疗的作用,放疗是早期乳腺癌保乳术后的一部分降低局部区域复发率30-40%5-10%提高远期生存率3-5%T3-4或N2-3乳腺癌根治术后放疗降低局部区域复发率20-30%5%提高远期生存率5-7%,乳腺癌放射治疗适应证,早期乳癌保乳术后改良根治术后4个腋窝淋巴结T3-4,绝对适应证,早期乳癌保乳术后70岁, T1N0, ER/
2、PR+改良根治术后T1-2N0M0,不需要放疗,相对适应证,T1-2N1根治术后转移性乳腺癌,EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005,放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: Meta Analysis,1995年开始的随机对照研究78个RCT, 42000人放疗vs无放疗: 23500人大手术vs小手术: 9300人大手术vs放疗: 9300人,EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005,7311例BCS+腋淋巴结清扫(17%淋巴结阳性):,BCT放疗对乳腺相关和总生存率的影响Meta analysis: 10 trials,乳
3、腺相关死亡率,总死亡率,BCS vs BCS+RT,EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005,6097例腋窝淋巴结阴性: BCS vs BCS+RT,BCT放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis: 10 trials,局部复发率,乳腺相关死亡率,BCT放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis: 10 trials,EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005,1214淋巴结阳性: BCS vs BCS+RT,局部复发率,乳腺相关死亡率,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放疗
4、对局部复发和生存的影响EBCTCG: Meta Analysis,2000年前17项RCT保乳手术放疗vs无放疗: 10801人低危和高危病人象限切除或部分切除,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放疗对局部复发和生存的影响EBCTCG: Meta Analysis,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放疗对复发和生存的影响EBCTCG: 淋巴结阴性病人,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放疗对复发和生存的影响EBCTCG: 淋巴结阳性病人,复发,乳腺癌死亡,绝经后早期低危乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放
5、疗？,早期低危乳腺癌保乳术后放疗,Fyles AW, et al. NEJM, 351:963-970, 2004,Hughes KS, et al. NEJM 2004, JCO 2013,Kunkler IH, et al. Lancet Oncol, 16:266, 2015,绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？,Hughes KS, et al. JCO, 31:2382-87, 2013,CALGB 9343: 70岁, T1N0M0, ER+,98% vs 90%,老年乳腺癌BCS术后是否需要放疗 PRIME II 65岁 研究结果,Kunkler IH, et al. L
6、ancet Oncol, 16:266, 2015,绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？,Fyles AW, et al. NEJM, 351:963-970, 2004,CANADA: 50岁,DFS,局部复发率,导管内原位癌保乳术后放疗价值,低危DCIS保乳术后放疗,RTOG 9804: 入组条件,乳腺片发现的DCIS单中心病变中低核分级小于2.5 cm年龄26岁切缘3 mm,McCormick B, et al. JCO, 33:709, 2015,接受TAM治疗计划入组1790例实际入组636例,低危DCIS保乳术后放疗,RTOG 9804: 结果,McCormick B, e
7、t al. JCO, 33:709, 2015,低危DCIS保乳术后放疗,RTOG 9804: 结果,McCormick B, et al. JCO, 33:709, 2015,证 据,乳腺导管内原位癌局部切除术后放射治疗能显著降低局部复发,并提高生存率。(Level I),IMRT降低乳腺急性和长期毒副作用,乳腺癌根治术后放疗,EBCTCG. Lancet, 383:2127-35, 2014,放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: Meta Analysis,2000年前开始的随机对照研究接受全乳切除比较放疗和无放疗包括22项随机研究, 8135人,EBCTCG. Lancet, 3
8、83:2127-35, 2014,放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: 700例淋巴结阴性,EBCTCG. Lancet, 383:2127-35, 2014,放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: 3131例淋巴结阳性,EBCTCG. Lancet, 383:2127-35, 2014,放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: 1314例pN1-3,EBCTCG. Lancet, 383:2127-35, 2014,放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: 1133例pN1-3接受全身治疗,EBCTCG. Lancet, 383:2127-35, 2014,放疗对局部复
9、发率和生存率的影响EBCTCG: 1772例pN4+,国内乳腺癌根治术后放疗现状,约50%的高危病人需要放疗而未做放疗,全国七家放疗单位1999-2008年选取1个月乳腺癌病人共3760例根治术,Wang SL, et al. PRO, 3:209, 2013,T3-4 or N2,T1-2N1(争议),T1-2N0,建议放疗,不建议放疗,乳腺癌放射治疗技术,应用高能X线和电子线照射野靶区的改进 不做内乳区和腋窝照射更好地保护心脏大血管,Darby SC, et al. NEJM, 368:11, 2013,2168例乳腺癌接受放疗(丹麦),乳腺照射剂量和缺血性心脏病发生率线性相关,Nilss
10、on G, et al. JCO, 30:380, 2012,每1Gy增加7.4%;无阈值,持续增高;有或无心脏病史都增加,但有心脏病史危险性更高44%发生在10年内,Giordano, JNCI, 97:419-424, 2005,27283例病人，中位随诊111个月,放疗病人15年缺血性心脏病死亡率SEER Data-Base,乳腺癌保留乳房术后放疗技术,不加组织填充物和乳罩：皮肤不是照射靶区,固定或填充：破坏建成区，增加皮肤照射剂量，增加皮肤湿性反应和纤维化，影响美容效果,乳腺癌根治术后放疗靶区,胸壁: 必需照射锁骨上和腋顶: 必需照射腋窝: 选择性照射内乳: 选择性照射,乳腺癌根治术后
11、化疗后局部区域失败部位,乳腺癌根治术后胸壁电子线照射,Wang SL, et al. PRO, 2:106, 2012,328例乳腺癌83%为T3-4或N2-3全部接受胸壁电子线照射,中国医学科学院肿瘤医院,5年局部区域复发率5.9%5年总生存率83.1%5年无复发生存率72.5%,入组条件,年龄76岁, 绝经前或绝经后,肿瘤位于中央或内侧, 腋淋巴结阳性或阴性,肿瘤位于外侧, 腋淋巴结阳性,随机分为内乳区照射或不照射,1991-1997, 法国, 1281例,Romestaing P, et al. Radiother Oncol, 56(supple 1):S85, 2000,乳腺癌改良根
12、治术后内乳区照射SFRO Trial随机对照研究,Hennequin C, et al. IJROBP, 86:860, 2013,乳腺癌改良根治术后内乳区照射SFRO Trial随机对照研究,10年OS, 62.6% vs 59.3%, p=0.8,Veronesi U, et al. Eur J Cancer 35:1320-5, 1999,意大利美兰: 内乳清扫结果,乳腺癌内乳清扫术未改善生存率,总生存率,年龄75岁,I-III期乳腺中央区侵犯N0-3 或外象限伴腋窝淋巴结转移,BCT或根治术, 前哨淋巴结活检,乳腺癌改良根治术后内乳区照射EORTC 22922入组条件,Poortman
13、s PM, et al. NEJM, 373:317, 2015,4004例入组,随机分组: 内乳+锁骨上照射,Poortmans PM, et al. NEJM, 373:317, 2015,乳腺癌术后区域淋巴结照射EORTC 22922/10925随机对照研究,10年OS, 62.6% vs 59.3%, p=0.8,前哨淋巴结或腋淋巴结阳性或 淋巴结阴性伴高危特征:,BCT全乳照射后化疗,乳腺癌改良根治术后内乳区照射NCIC MA.20 入组条件,1832例入组,随机分组: 内乳+锁骨上腋窝照射,Whelan TJ, et al. NEJM, 373:307, 2015,Whelan T
14、J, et al. NEJM, 373:307, 2015,乳腺癌术后区域淋巴结照射MA.20随机对照研究,10年OS, 62.6% vs 59.3%, p=0.8,乳腺癌术后区域淋巴结照射MA.20随机对照研究,10年OS, 62.6% vs 59.3%, p=0.8,Whelan TJ, et al. NEJM, 373:307, 2015,国内乳腺癌改良根治术后放疗现状,Wang SL, et al. J Radiat Oncol, in press,照射部位,胸壁,锁骨上下,内乳区,腋窝,乳腺癌大分割照射,乳腺癌保乳术后不同照射剂量分割的研究,43.5Gy/15f/3w, 2.9Gy/
15、fDose equivalent to 2 Gy/fBreast tumor50 Gy (/ = 4)Early response normal tissue47 Gy (/ = 10)Late response normal tissue51 Gy (/ = 3),Our HFRT schedule,中国医学科学院肿瘤医院,常规分割50Gy/25f/5w（保乳瘤床补量10Gy/5f）,大分割43.5Gy/15f/3w（保乳瘤床补量8.7Gy/3f）,改良根治/保乳术后乳腺癌病人,随机,大分割放疗3期研究方案,2008.6-2015.4 根治术后723例入组(目标802) 2010.8-2015.4 保乳术后650例入组(目标720),乳腺癌大分割照射III期多中心随机对照研究,Thank you for your attention!,Forbidden City,Temple of Heaven,
