1、市一康复科,呼吸评定与呼吸康复,对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施在患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用,定义,呼吸康复概念,最大限度地恢复患者的独立功能帮助患者更积极地进行运动训练，更多地了解疾病、治疗选择和急性加重时的应对措施鼓励患者积极参与社会，独立进行日常活动，减少对专业人员和昂贵医疗资源的依赖不仅是稳定和逆转疾病的进程，更重要的是力图减轻症状和疾病致残的程度,呼吸康复概念,目的,COPD患者的呼吸康复已经作为该疾病标准治疗方案的内容之一近年来的研究证据显示，呼吸
2、康复还成功地应用于间质性肺疾病、囊性纤维化、支气管扩张症和胸廓异常等患者，以及肺移植和肺减容术等外科手术的术前评估和准备及术后康复呼吸康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者，如果病例选择恰当且康复治疗目标切合实际，则晚期患者也可获益,呼吸康复概念,对象,生活质量评价,呼吸功能障碍的评价方法,日常生活活动能力评价,康复心理评定,肺功能评价,阻塞性通气功能障碍指气道阻塞或狭窄引起的气体流量下降常见于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺气肿等典型肺功能特征为 FEV1（一秒用力呼气容积）、FEV1/FVC% (一秒率) MVV（最大通气量）明显，RV/TLC（残气量/肺总量） 而VC/FVC（肺活量/用
3、力肺活量）可以正常，病情严重时FEV1是诊断中重度气流受限的良好指标，其变异性小易于操作，是COPD肺功能检查的基本项目肺功能检查广泛应用于COPD的诊断、严重程度判断、预后估计,阻塞性通气功能障碍的可逆性测定此类患者在吸入支气管扩张剂后，表现出即刻的支气管扩张、气流增高的现象判断标准：用药前后FEV1相差15%以上主要用于支气管哮喘和咳嗽变异性哮喘患者的诊断,肺功能评价,肺功能评价,小气道功能评价限制性肺功能障碍弥散功能障碍,六分钟步行试验,1962年，Balke发明通过测量一定时间内的行走距离来评价机体运动功能的简便方法,简便易行，耐受性好，次极量水平运动。能很好地反应肺康复干预结果,临床
4、广泛应用，不仅用于肺康复，对于评价外周动脉病和心脏康复的结果也有意义,适应证治疗前后运动能力的对比肺移植、肺切除、肺减容术肺康复、COPD、肺动脉高压、心力衰竭等评价患者机体功能状态COPD、囊性纤维化、心力衰竭、外周血管病、纤维性肌痛等预测患病率和死亡率,六分钟步行试验,禁忌证绝对禁忌症1个月内的不稳定型心绞痛和心肌梗死相对禁忌证静息心率120次/分以上；收缩压超过180mmHg和（或）舒张压超过100mmHg立即停止试验胸痛；难以忍受的呼吸困难；下肢限制活动；共济失调；大汗；面色苍白,六分钟步行试验,试验步骤,第一次进行试验前进行Borg积分、血压、脉搏、呼吸频率的测定并记录,尽量在每天同
5、一时间进行，至少饭后2小时。患者按照要求在6分钟内尽可能走更长的距离,进行步行试验的距离长度不少于30m，较短的距离会减少行走距离,详细告知患者试验步骤和注意事项,步行期间，每30秒要给以鼓励的语言，使用标准提示语，并提醒患者已经走了2、4、6分钟,若患者在过程中感到有不能坚持步行的不适，可以立即休息，试验地应备有各种安全措施,六分钟步行试验,得到最大摄氧量和无氧阈，为合适的运动强度提供依据了解患者运动时的心血管风险、生理和客观的反应,未控制的严重心血管疾病和呼吸系统疾病、全身急性炎症和传染病、血栓性脉管炎、严重肝肾疾病、严重贫血、未控制的代谢性疾患、血电解质紊乱、慢性感染性疾病、精神疾病发作
6、期间或严重神经症、严重运动功能障碍或运动会导致恶化的神经肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或风湿性疾病、妊娠晚期或妊娠有合并症者、受检者不能理解运动方式或不配合试验有一定的运动量，需谨慎选择受试者,目的,禁忌证,心肺运动试验（CPET）,运动模式功率踏车；运动平板运动试验方案极量递增功率踏车方案极量递增平板方案（改良的Bruce方案）Naughton方案（中重度心肺患者）Steep方案（重度COPD患者）评价指标最大摄氧量（VO2max） 血压二氧化碳排出量 每分通气量（VE）呼吸交换比率 通气受限评价无氧阈值 肺部气体交换心脏输出 代谢当量（METs）,心肺运动试验（CPET）,Barthel指数评定（
7、the Barthel index of ADL）,基本的评级标准,评分结果,包括10项内容，根据是否需要帮助及帮助的程度分为0/5/10/15四个功能等级，得分越高独立性越强,60分，良，生活基本自理60-40分，中度功能障碍，生活需要帮助40-20分，重度功能障碍，生活依赖明显45岁为第4、5位主要致死病因,流行病学,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,与1965年比较,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其它心血管疾病,COPD,其它
8、原因,1998年美国主要的死因,死因 数量,所有其它原因 469,314,慢性肝脏疾病 24,936,骨炎 26,295,自杀 29,264,糖尿病 64,574,肺炎和流感 93,207,事故94,828,呼吸系统疾病(COPD) 114,381,脑血管疾病（中风）158,060,癌症 538,947,心脏疾病 724,269,流行病学,全球已居死亡原因的第四位，预计到2020年将成为世界疾病负担的第五位 我国每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数达5001000万，近年来对我国北部及中部地区农村10万成年人群调查，COPD约占15岁以上人口的3，患病率远高于世界平均水平,COPD的防
9、治现状,半数患者不知患病得不到早期治疗 漏诊和误诊率极高 得不到正确治疗 目前尚无特效药 得不到根治,全球范围内第四大致死疾病,肺、心功能下降,生活质量下降,COPD防治的现状,仅35.1的COPD患者曾经被诊断。仅6.5% COPD患者进行过肺功能检查。II级及以上COPD者中16使用过药物治疗，用药不规范。社区人群对COPD和吸烟危害知晓率低，分别约为20和40。COPD防治网络没有建立；基层医务人员和卫生行政主管部门对COPD危害性的认识不够。缺乏适合我国实际情况的综合防治模式。,COPD 的防治现状,COPD：肺损害+肺残疾和残障状态既往以药物治疗为主改善患者肺损害的治疗方法满足不了患
10、者改善其肺残疾及其残障状态和提高生活质量的要求,COPD防治的现状,2001年4月WHO和美国国立心、肺、血液研究所共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD），提出了全球COPD控制计划 呼吸康复为中重度COPD患者的治疗措施之一呼吸康复的核心是运动疗法，强调各种运动形式相结合，并要达到一定的运动强度；无法接受正规全面的肺康复程序的患者必须给予家庭康复指导,COPD管理目的,中华医学会减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力，提高生活质量降低病死率,GOLD预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应,COPD
11、处理的四个组成部分,病情的评估和监测减少危险因素COPD缓解期的治疗急性发作时的处理,COPD 康复的目标,预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应,COPD运动受限的问题,通气和肺的力学改变，导致呼吸功的增加 膈肌的收缩力下降 气体交换功能受损导致低氧血症 心血管功能 乳酸性酸中毒 外周肌疲劳,呼吸在一定程度上受意识支配，因而可以进行主观训练。 由于吸气是主动相，呼气是被动相，因而在很多训练中都以训练吸气肌为主。,COPD康复的内涵,呼吸再训练有氧训练胸部体疗 心理学支持和教育氧 疗:切记要持续低流量吸氧（1升/分钟） 作
12、业治疗,COPD康复的内涵呼吸再训练,放松练习 腹式呼吸 缩唇呼吸 缓慢呼吸,胸肺功能训练室,COPD康复的内涵胸部体疗,体位引流胸部叩击咳嗽用力呼气技术,COPD康复的内涵有氧训练,耐力训练上肢的运动训练 下肢的运动训练,COPD康复的内涵心理学支持和教育,COPD患者具有情感压力。大多数COPD患者有抑郁、焦虑或是其他情感问题宣传，引导，教会他们放松的技巧克服心理障碍尤其是当患者出现呼吸困难、焦虑或恐慌时，鼓励患者战胜并控制这些症状，解除患者悲观、焦虑情绪。成立COPD患者俱乐部，形式多样，可以是讲座、印刷版的手册、示范、或逐个指导,COPD康复的内涵心理学支持,实践表明，COPD患者的教
13、育和管理是COPD康复工作中十分重要的组成部分。COPD患者病程长，情绪变得焦虑、抑郁、对疾病缺乏信心或对病情不重视。纠正患者的错误思想，告知患者COPD可以通过控 制反复发作来提高生活质量，以解除患者心理压力，使其调整心态，树立战胜疾病的信心，积极主动参与治疗,COPD康复的内涵心理学支持,在我国，COPD的其他康复内容多通过康复教育实现。通过COPD教育可以显著提高COPD患者对于疾病的认识，达到减少COPD发作、少医疗经费，提高生活质量的目的。,COPD康复的内涵氧疗,缺氧过度可引起细胞损伤，纠正缺氧对进行性低氧血症COPD患者具有重要作用氧疗能纠正组织缺氧、降低肺动脉压、延缓右心衰竭发
14、生、增强患者对生活的耐受力。COPD患者由于通气功能障碍和通影血流比例失调，常导致缺氧和二氧化碳潴 留，易发生肺动脉高压和继发性的血黏度增加，甚至发生右心衰竭。,COPD康复的内涵氧 疗,给患者讲解吸氧的“说明书”及吸氧的连接方法。鼓励患者多接触新鲜空气；如果在室外根据体力适当运动，更有利于吸收新鲜空气让患者认识到家庭氧疗是提高COPD患者生存率的有效手段之一。让患者学会观察口唇、鼻尖、颊部皮肤黏膜及肢端的颜色,氧疗指征, PaO27.3Kpa（55mmHg）或SaO288%，伴或不伴高碳酸血症； PaO2在 7.3 Kpa（55mmHg）和8.0 Kpa（60mmHg）之间或SaO2 89%
15、，且有肺过度充气、充血性心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积55%）的证据。 （15小时/天）,吸氧的正确方法,教会患者及家属掌握氧气瓶的操作方法及注意事项，如严禁烟火、切勿振荡、吸氧装置要远离明火2 m等。提倡夜间带氧睡眠，告知患者长期高浓度吸氧会引起氧气中毒、呼吸抑制等副作用，要采用低流量吸氧才安全。COPD患者要持续(15hd)、低浓度(25一30)、低流量(12Lmin)吸入氧气。能够自主调节氧流量,向患者介绍持续低流量吸氧的意义。,COPD康复的内涵作业治疗,作业治疗是座桥梁。把患者个人和他的家庭环境及社会连结起来，从患者的个人功能的潜力和需要出发，经过作业的训练和治疗，逐步适应家庭和
16、社会环境，通向正常生活方式的彼岸,COPD作业治疗的特殊措施,能量节约技术放松训练辅助器具改变生活方式改变生活环境,能量节约技术,限制工作量制定计划并按照实施合理地布置环境选择舒适体位控制活动的速度和节奏使用合理的工具和辅助具注意保持良好的心境,放松训炼,必要的放松训练，配合呼吸训练，减轻焦虑紧张的情绪将放松训练融入作业治疗中去,辅助器具,根据患者情况，选择适合的辅助具，既要考虑功能状况，又要考虑患者的心理和经济承受能力要考虑使用时机，兼顾功能恢复和功能代偿,改变生活方式,意义：通过修正对生活工作不利的生活方式来减轻对患者的影响原则：准确客观的评估、正确的取舍、与作业治疗配合、需要时间去实现、
17、充分考虑患者的喜好习惯,改变生活方式-戒烟,对有吸烟嗜好者，说明吸烟对人体的危害，吸烟是导致COPD发生和发展的一个重要因素，向患者说明戒烟对防止肺功能的恶化和预防呼吸道感染等有极其重要的意义。,改变生活方式-戒烟,烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学成分可损伤呼吸道上皮细胞，使巨噬细胞吞噬功能降低、纤毛运动减退、黏液分泌增加，使呼吸道净化能力减弱，支气管黏膜充血水肿和黏液积聚，而易引起感染。慢性炎症及吸烟刺激引起支气管平滑肌收缩，气流受限，烟草、烟雾还可使氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，使肺弹力纤维受到破坏，诱发COPD。,改变生活方式-戒烟,国外资料：COPD患者8
18、090%吸烟；而吸烟者约有1520%患COPD。国人资料：单纯由吸烟引起者占42%，吸烟加慢性气道炎症引起者占31%，两者合计达72%；而不吸烟者中有71%在家、36%在公共场所、28%在工作场所遭受被动吸烟的危害；父母吸烟的儿童的呼吸系疾病及肺功能减退的发生率比父母不吸烟的儿童明显为高,普通人群,就诊患者,询问是否吸烟,一级预防,建议戒烟,防止复吸,评估戒烟意愿,戒烟动机促进,协助戒烟,安排随访,治疗烟草成瘾模型图,否,是,是,否,复吸,戒断,患者仍然不愿意戒烟,戒烟,改变生活方式-饮食指导,科学膳食:以高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食为主。如瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜和水果等。鼓励患
19、者少量多次饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液利于排出。,生活环境的改变,对家居环境的改良：家具、室内空气、安全措施;减少刺激性气体的使用、减少与过敏原的接触.对生活用品的改良:节约能量等。,作业活动示例淋浴,预先计划、预先充分准备、精力充沛时进行、有充裕的时间浴室要有良好的通风，减少水蒸气必要时使用辅助性设备通过加热器、吸水性浴衣快速干燥身体尽量不使用浴缸，除非有人可以提供帮助有紧急呼叫措施以防万一,有效排痰技巧指导,COPD患者常因长期缺氧，胃肠道功能减弱，进食量少，呼吸频率快，不显性失水增多，而致痰液黏稠；加之年老体弱，呼吸肌疲劳，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。因此，应指
20、导患者掌握有效的排痰方法。,有效排痰技巧指导,方法一： 嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体前倾，两臂交叉放于两侧腹部约2s，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。休息几分钟后再重复以上动作23次。,有效排痰技巧指导,方法二： 嘱患者深吸气，然后张口保持声门开放后咳嗽。配合雾化吸入稀释痰液，利于痰液咳出。鼓励患者经常变换体位，指导患者及家属掌握拍背方法：五指并拢向掌心微弯曲，呈空心掌，由下到上、由外到内，每侧叩击35min。,中医在COPD康复方面的优势,强调呼吸练习 （腹式呼吸、鼻吸口呼）强调多种运动形式相结合（ 反向运
21、动）功理功法（心理调适）主要的对象是处于缓解期的患者 运动训练必须持之以恒 （中医方法更容易实现）,中医养生锻炼方法不仅具有中医学的特色，而且在COPD康复方面，涵盖了现代医学的呼吸康复、运动康复、心理康复等多重治疗功能,并提高了患者训练的依从性。,中医拳操内涵,生活主张 恬淡虚无、松静自然心理调适和能量节约技术；可放松呼吸辅助肌群、减少不必要的氧耗，提高呼吸效率(在身心安静的状态下,机体将从“耗能”状态转为“贮能”状态。这种生活方式还有利于减少静息状态时的代谢率,降低氧耗量。因为二氧化碳产生量的减少,通气负荷也相应减轻。),中医拳操内涵,功法要领： 三调“调息”、“调形”、“调心” 调息：
22、腹式呼吸：加强膈肌收缩、提高潮气量，并通过缓慢而深长的鼻吸口呼，可以减少人体的呼吸频率，延长血氧交换时间，排出更多的CO2，改善缺氧状况，提高通气效率。 （膈是最大、最重要的呼吸肌，所以腹式呼吸也叫膈式呼吸；腹式呼吸锻炼的实质是深呼吸，腹式呼吸时， 膈的活动要占通气量的70%。COPD病人肺体积增大、迫使膈肌下降，收缩幅度很小、活动无力，失去了其在呼吸活动中的主导地位! 患者只好张口抬肩,用高频率的胸式呼吸来代偿! ）,中医拳操内涵,功法要领： 调息:鼻吸口呼、缓慢绵长(缩唇呼吸) COPD病人属于高频率、低潮量呼吸模式,呼吸交换的气体量少，肺泡残留气体多，缩唇呼吸是闭嘴 用鼻吸气几秒钟后 再
23、把口唇缩成吹口哨状徐徐将气呼出长达46 秒，如此反复进行， 这样能提高呼吸道压力，增加潮气量，减少呼吸频率，改善呼吸功能。,中医拳操内涵,调形：肢体训练，尤其是下肢训练最适 宜的有氧训练,中医拳操内涵,调心：形神相随，心身相关: 心理康复并获得生理效应如:“吐故纳新”“补肺敛气”“补肾纳气”,中、西运动康复特色及缺陷,中医： 优点：整体训练、综合治疗、 内函丰富、讲 究套路 缺点：随意性大，运动量难于掌握，不能适应医疗规范要求；缺少规范化的治疗方案，所进行的疗效评定指标不够标准和客观，严重妨碍了中医养生锻炼方法在国内和国际间的交流。西医： 优点：方法针对性强，讲究运动处方，运动量可控， 评定指
24、标标准、客观。 缺点： COPD的现代运动康复在国内开展较晚，主要集中在呼吸肌锻炼的临床疗效观察上;枯燥不易坚持，依从性差。,既往我们的工作,国家中医药管理局社区推广项目 COPD传统运动处方的制定与应用WHO世界健康基金会慢病管理项目 COPD社区康复计划的实施和管理获上海市康复医学二等奖(2011年）,既往我们的工作,投入了大量的工作，编排、制作了传统拳操的图、文及音像作品；,康复内容及形式,中医拳操为基础：三线放松功 八段锦 太极拳 等强调腹式呼吸运动和缩唇呼吸西医运动处方进行定量 ：准备运动达到靶心率的运动整理运动,中医养生呼吸操,上海交通大学附属第一人民医院,呼吸康复俱乐部,准备运动
25、,达到靶心率的运动,整理运动,运动处方制定,设定为中等强度的运动靶心率为按年龄预测的最大心率MHR的60-80%左右 靶心率计算： 男(220年龄) 70-80% 女(220年龄) 60-80%,运动处方制定,现存的训练指南中推荐COPD患者接受每周25次，每次至少2030分钟，为期812周的运动训练根据我们以往的经验，宜选择每周2次，每次30分钟，为期8周的训练，可初见成效。贵在坚持，改进生活方式，提高生活质量。,既往我们的工作结论,综合养生锻炼，可以提高COPD稳定期患者的运动能力、减轻呼吸困难、减轻焦虑和抑郁、提高生活质量 养生锻炼规范化运动处方在增加患者的运动能力、减轻呼吸困难程度上较相同的训练时间、频次和周期的传统中医体操更有效不增加患者的经济负担适合作为COPD患者家庭康复形式，长期坚持使用,谢谢,E-mail:,
