1、心肺复苏术（CPR),湘雅医院 李映兰,Cardio-Pulmonary Resuscitation,主要内容,概述心脏骤停原因、诊断及体征2010版指南新理念和主张,美国 超过2000万受训我国 受训人员严重短缺,心脏呼吸骤停是临床上最为紧迫的情况，针对这一情况采取的最初的急救措施，称为心肺复苏 该技术主要包括 胸外心脏按压开放气道人工呼吸,心肺复苏,心脏骤停的原因（心源性与非心源性）,心源性心脏骤停 冠心病7090% 急性心梗 高血压、心脏病 心肌病 主A及大A破裂 二尖瓣脱垂 严重心律失常 肺A栓塞或肺梗死,心脏骤停的原因（心源性与非心源性）,非心源性心脏骤停 脑卒中、脑出血或梗死 糖尿
2、病并植物神经病变 急性胰腺炎 电解质紊乱K+、K +、Na+ 、Ca2+ 麻醉手术意外 药物：奎尼丁、胺碘酮、洋地黄、乌头 碱等 其他：窒息、触电、雷击、溺水、创伤及过敏等,心脏骤停的诊断,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合大动脉搏动无呼吸异常至停止面色苍白或紫绀，瞳孔散大心电图：心室停顿、心室颤动和心电机械分离 对初学者来说，第一条最重要！,心脏骤停时间与症状体征关系,心脏骤停时间 3秒钟 4秒钟 5-10秒钟 15-20秒钟 20-30秒钟 30秒钟 35-45秒钟 60秒钟 1-2分钟 4-6分钟 10分钟后,病人症状与体征 感到头晕 出现黑朦 发生昏厥 产生阿-斯综合症 呼吸停止 陷于昏
3、迷状态 瞳孔散大 二便失禁 瞳孔散大固定 脑细胞发生不可逆损性损害 脑组织基本死亡,关键 “早” 时间就是生命 不要等待静听心音 不要等待心电图的检查 核心 “救” 复苏流程化、技术规范化、操作标准化,2010年心肺复苏指南,2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南,此指南重新安排了CPR传统的三个步骤, 从原来的A-B-C改为C-A-BC.胸部挤压 A.保持气道通畅B.人工呼吸 这一改变适用于成人，儿童和婴儿 但不包括新生儿,更强调尽早的有效心脏按压有力和快速 不少于100次/分 胸骨下压至少5cm， 婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一 胸廓回
4、弹压/放时间相等，减少中断时间 医务人员检查脉搏的时间不应超过 10s,2010年心肺复苏指南,成人/儿童CPR按压/通气比为30:2 每次人工呼吸1秒钟见到胸部起伏： 400ml600ml 避免过度通气实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压且不一定必须与呼吸同步,2010年心肺复苏指南,心脏除颤时仅做1次电击之后立即行CPR 每2分钟检查1次心律认可18岁儿童使用体外自动除颤仪（AED）有条件的，1岁以下幼儿也可应用AED,2010年心肺复苏指南,第一阶段第一个CABD （基础生命支持，BLS）公众普及 C 胸外按压 A 气道开放 B 人工呼吸 D 除颤第二阶段第二个ABCD （ 高级生命支
5、持，ACLS）专业人员普及 A 气管插管 B 正压通气 C 心律血压药物 D 鉴别诊断第三阶段（延续生命支持,脑保护） 复苏后的处理与评估，进一步病因的治疗,2010年心肺复苏指南-三个阶段,2010年心肺复苏指南,生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环早期识别与呼叫早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR早期除颤：如有指征应快速除颤有效的高级生命支持（ALS）完整的心脏骤停后处理,早期识别与呼叫,基础生命支持1-现场安全性的判定,查看周围环境，申明环境安全,基础生命支持2-早期识别,判断患者有无意识 方法：轻轻摇动患者的肩部，呼叫
6、：“喂！你怎么啦？”如患者无任何反应，可认为意识丧失 注意： 判断患者意识是否丧失，应在510s内完成 摇动患者不可过度用力，以免加重原有损伤,基础生命支持2-早期识别,判断患者有无自主呼吸： 即观察患者胸部有无起伏，用耳及面部贴近患者口鼻，分别听和感觉患者呼吸道有无气流声及气体呼出触摸颈动脉搏动 喉结旁开2指用食指和中指触摸与听呼吸同步,基础生命支持3-启动急救系统,一旦确定患者意识丧失、没有呼吸或不能正常呼吸，应立即启动急救系统（EMS）并找到自动体表除颤仪（AED，或由其他人员寻找）先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone first)，后基础生命支持先急救再求救：8岁以下
7、儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR 1分钟后再呼救(phone fast),When、what、where、who、why,5W,早期CPR,第一阶段第一个CABD （基础生命支持，BLS）公众普及 C 胸外按压 A 气道开放 B 人工呼吸 D 除颤,基础生命支持4-患者体位,摆放为仰卧位放在地面或硬床板上脊椎外伤整体翻转头、颈身体同轴转动无意识，有循环体征：侧卧位,基础生命支持5-抢救者体位,单人心肺复苏 施救者可站在患者左或右侧，但身体中轴应平行于患者的肩部水平，这样施救者不需移动膝部就能同时实施人工呼吸和胸外心脏按压，且有利于观察患者的胸腹部双人心肺复苏 胸外按压者身体中
8、轴应平行于患者的乳头连线水平，人工呼吸者站于患者头侧、胸外按压者的对侧,基础生命支持6-重建循环（Circulation）,胸外心脏按压要领有力、连续、快速,按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式,患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间,确定按压部位施救者用靠近患者腿部的手的食指和中指，先找出患者靠近施救者一侧的肋骨下缘，然后沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹，将中指紧靠胸骨切迹处，食指紧靠中指两乳头连线中点胸骨上,基础生命支持6-重建循环（Circulation）,胸骨下陷5 cm 产生6080mmHg动脉收缩压 有效标准： 能触摸到颈或股
9、动脉搏动,基础生命支持6-重建循环（Circulation）,确定按压深度,基础生命支持6-重建循环（Circulation）,按压频率至少 100次/min 按压和放松时间各占50% 数数掌握节奏，个位数加重复尾音（1下，2下.9下，10,11,.30）需勤加练习,基础生命支持6-重建循环（Circulation）,按压频率 100次/min；深度：婴儿12cm，儿童23cm，成人5cm；按压与人工呼吸的比值：单人或双人心肺复苏均为30：2，即30次按压后予2次人工呼吸按压时手指不应压在胸壁上，两手掌应保持交叉放置按压，否则易造成肋骨骨折。按压速度不宜过快或过慢；按压位置应正确，否则易造成剑
10、突、肋骨骨折而致肝破裂、血气胸,按压方法 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压在按压过程中不应使按压中断10秒以上,基础生命支持6-重建循环（Circulation）,基础生命支持6-重建循环（Circulation）,按压姿势地上采用跪姿，双膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干伸直上肢、肩手正对，身体重力，垂直下压双手紧紧互扣两掌根互叠双手肘打直、不可摇摆、弹跳,基础生命支持6-重建循环（Circulation）,按压时施力不垂直，易致压力分解，摇摆按压易造成按压无效或严重并发症冲击式按压、抬手离胸、猛压等，易
11、引起骨折按压与放松要有充分时间，即胸外心脏按压时下压与向上放松的时间应相等,基础生命支持7-畅通呼吸道（Airway，A）,畅通呼吸道使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应）开放气道手法：仰面（压额）抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法,仰面抬颌法 患者心博骤停后，全身肌肉松弛，可发生舌根后坠，使气道受阻，为了保持呼吸道通畅，可采用压额举颌法，也可采用下颚推前法(对有颈椎损伤者适宜)开放气道下颚推前法（托下颌法 ） 施救者位于患者头
12、侧，两肘置于患者背部同一水平面上，抓住患者下颚角并用双手向上提，将下颚向前移动，两拇指可将下唇下拉，使口腔通畅,基础生命支持7-畅通呼吸道（Airway，A）,基础生命支持8-人工呼吸（Breathing，B),人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸,基础生命支持8-人工呼吸（Breathing，B),口对口人工呼吸时，开放受害者气道，捏紧患者 的鼻孔，吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙）形成口对口密封状，将气体吹入人的口腔到肺部。每次呼吸超过1
13、秒，然后正常吸气（不是深吸气），再进 行第二次呼吸，时间超过1秒吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的进行正常的吸气较深吸气能够防止救助者的头晕发生,基础生命支持8-人工呼吸（Breathing，B),开放气道 口张开、捏鼻翼吹气方法 口包口密闭缓慢吹气吹气时间 1秒以上，见胸廓起伏吹入气量 400-600ml吹气频率 10-12次/分或8-10次/分有效标准 胸部抬起,基础生命支持9-评估,按压与呼吸比例无论单人或双人均为30：2，经过5个循环后评价不超过10秒，再胸外按压，同时应申明可在此时进行电除颤
14、原则上，院内应在3分钟内完成第一次除颤，院外应在5分钟内完成第一次除颤,早期除颤,基础生命支持10-电除颤,室颤 绝大多数心跳骤停发生在成人，心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤最有效的方法是电除颤，每延迟分钟，复苏成功率下降 7%-10%,电除颤（非同步电复律）是将一定强度的电流通过心脏，是全部心肌在瞬间初级，然后心脏自律性的最高起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律。心室颤动时心脏电活动已无心动周期，除颤可在任何时间放电,基础生命支持10-电除颤,适应证心室颤动及心室扑动是非同步电除颤的绝对与唯一的适应
15、证,基础生命支持10-电除颤,禁忌证 下列情况绝对禁用电复律洋地黄中毒引起的心律失常。室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞，既使转为窦性心律也不能改善血流动力学状态。房颤反复发作且不能耐受奎尼丁者；或在奎尼丁维持下，复律后又复发房颤或其他心律失常者。阵发性心动过速反复频繁发作者（不宜多次反复电复律）病窦综合征伴快-慢综合征,基础生命支持10-电除颤,非同步电复律,基础生命支持10-电除颤,基础生命支持10-电除颤,电极板说明,操作要点,确认心室颤动或扑动,基础生命支持10-电除颤,基础生命支持10-电除颤,打开按钮置于“非同步”位置,基础生命支持10-电除颤,电除颤能量选择：单向波，首次3
16、60J除颤，以后相同能量；双向波，选择用该除颤器推存的有效除颤能量（一般选择120-200J）,按“充电”按钮，将除颤器充电至所选择的能量安放电除颤电极,基础生命支持10-电除颤,小心,进行除颤前确保周围人群没有与患者接触,基础生命支持10-电除颤,按放电按钮放电,基础生命支持10-电除颤,确定所有人员安全，按紧“放电”按钮，此时见病人身躯和四肢抽动,通过心电监护仪观察除颤是否成功，如第一次除颤失败，立即继续做胸外心脏按压，以改善心肌氧和底物的供应，使下一次的除颤更能达到除颤的效果除颤完毕，关闭除颤器电源，清洁电极板，收存备用,基础生命支持10-电除颤,以往连续3次单相电除颤（360J） 新指
17、南 仅1次单相360J或双相200J电击除颤 电除颤后立即CPR 连续做5组,约2分钟 2分钟后再次判断心律,基础生命支持10-电除颤,电极的位置：一个置于胸骨右缘第二肋间，另一个置于心尖部2010 指南建议前-侧电极位置是合适的默认电极片位置涂导电糊（生理盐水纱布）、选择能量、充电、放电2010 指南建议： 前-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置，应离电池10cm，放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟,基础生命支持10-电除颤,2010 指南建议胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停 如果除颤器不能立即使用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速
18、（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击不应因此延误心肺复苏和电击除颤,胸前捶击,BLS成功标志自主循环恢复（ROSC) 进入有效的高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support）,A 气管内插管 （时机）可靠、吸痰、给药、省人力B 确认气管位置、固定，正压通气 1012次/分C 继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压的判断、药物的应用D 可逆性病因的鉴别诊断,高级生命支持,“A”建立人工气道 气管插管术（称为“金标准”，是高级生命支持开始的标志和象征） 氧气面罩（呼吸道畅通的前提下，仅在第一个CABD阶段暂时使用） 紧急环甲膜穿刺或切开（临时应
19、急）,高级生命支持1-建立人工气道,“B”人工正压通气 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机 有氧供时，每次吹气量400600ml， 即潮气量10 ml/kg 人工呼吸的频率为1012 次/分,高级生命支持-人工正压通气,“C”持续人工循环 整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压(仅电击除颤时例外)，频率为100次/分，中断时间不得超过5秒钟 如有条件，可立即实施开胸心脏按压或人工心肺机建立体外循环 气管插管成功后，胸外按压与人工通气不再按30:2的比例交替，各吹其调 直至病人恢复正常的窦性心律,高级生命支持-持续人工循环,“D” 给予复苏药物 根据病人心搏骤停原因
20、与心律失常类型，选择相应的复苏药物。如： 肾上腺素（首选，双向选择），无论心电图呈一条直线、室性逸搏，还是心室纤颤都应选用；哪怕是室颤，只要有除颤仪，该药可变细小的室颤为粗大室颤，大大提高电击除颤的成功率，故能双向选择，属首选用药（尤其青霉素过敏），只要确定心搏骤停都可第一优先,高级生命支持-给予复苏药物, 利多卡因75mg/乙胺腆呋酮150mg：静脉注射适用于严重的心动过速，如频发室早、短阵或无脉性室速，甚至室扑室颤，称之为“药物除颤”（效果较差） 阿托品/异丙肾上腺素1mg： 适用于严重的心动过缓，如病窦、高度AVB甚至心室静止，但后者只能静脉点滴 碳酸氢钠 5%碳酸氢钠100ml静脉点滴
21、，只能纠正代酸，用药不宜积极,高级生命支持-给予复苏药物,正确的给药途径应首选大静脉（离心脏越近越好）；其次可选择气管内给药，在气管插管成功以后 新指南还推荐血管加压素作为CPR药物，认为对难治性室颤的疗效可能比肾上腺素好，可血管加压素40u肾上腺素1mg新指南不建议在心肺复苏过程中阿托品应用于无脉电活动及心跳停止的患者,高级生命支持-给予复苏药物,积极补液，维持水电平衡纠正酸中毒 NaHCO3血气分析监护、评估,高级生命支持-给予复苏药物,完整的心脏骤停后处理,为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，在重症监护病房对恢复自主循环后的患者，应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家
22、对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估,完整的心脏骤停后处理,A Assist 多器官功能支持B Brain 脑保护与冬眠、促清醒C Care ICU重症监护 D Diagnosis 确诊并祛除病因,完整的心脏骤停后处理,心脏功能监护呼吸功能监护酸碱及水电平衡胃肠、肝、肾功能不全的防治免疫和神经系统功能支持等治疗,完整的心脏骤停后处理,恢复自主循环后，应监测动脉氧合血红蛋白饱和度，应将吸氧浓度（FIO2）调整到需要的最低浓度，以保证氧合血红蛋白饱和度94%脑复苏心脏骤停后缺氧性脑损害的防治称为脑复苏。因为脑细胞在完全缺血缺氧状态下46分钟即可产生不可逆损害。早期脑复苏取决于脑动脉
23、灌注压和动脉血氧分压，故有效的CPR同时起到了脑复苏的作用，自主循环恢复后可采取脑复苏措施,完整的心脏骤停后处理,降低体温是降低大脑代谢率的一种有效方法，对血流动力学稳定者，可给予全身性轻度低温疗法，可输入4生理盐水30ml/kg可使肛温降低1.5，亦可使用冰毯或冰袋外敷大血管或冰水擦浴时间一般不超过1224h现一般主张头部亚低温疗法：即应用冰帽或冰袋降低头部温度严格避免体温过度波动，复温时要缓慢,完整的心脏骤停后处理,心脏骤停后常出现脑水肿，一般根据病人病情酌情选用甘露醇、利尿剂。有心力衰竭者首选速尿。应用甘露醇的先决条件：收缩压80mmHg,肾功能良好糖皮质激素具有抗炎、抗自由基、稳定溶酶
24、体膜、等作用，一般应用地塞米松首次1020mg静脉注射，每6h一次,完整的心脏骤停后处理,提高抢救成功率的主要因素,尽早提供高质量胸外按压，胸外心脏按压与吹气比为30：2按压频率至少100次/分胸骨下陷深度至少5 按压后保证胸骨完全回弹最大限度地减少胸外按压的中断避免过度通气早期除颤药物的应用仅能提高入院前的生存率,判断胸外心脏按压的有效指征,按压时能扪及大动脉搏动，收缩压大于8Kpa面色、口唇、甲床皮肤色泽再度转红扩大的瞳孔再度缩小出现自主呼吸神志逐渐恢复，可有眼球活动睫毛反射、对光反射出现，甚至肌张力增加有尿心电图有效波形改变,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳确定病人已死亡 心肺
25、复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩,基础生命支持-流程,发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只有一个抢救者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸人工呼吸与胸外按压比例为2:30单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次有条件要及早实施体外除颤,注意事项,心肺复苏力争在心跳骤停4分钟内进行 严重的胸廓畸形，广泛性肋骨骨折
26、，血气胸，心包填塞，外伤心脏，晚期癌症等不作徒手心肺复苏术,注意事项,所有人工呼吸（无论口对口、口对面罩、球囊对面罩或球囊对高级气道），有或无氧通气均应持续吹气1s以上口对口人工呼吸前，施救者正常呼吸即可通气以见到胸廓起伏为度，避免迅速而强力的人工呼吸而导致过度通气,第一次人工呼吸未使胸廓起伏，再次开放气道，给予第二次通气，无论胸廓起伏与否，应立即开始再次胸外按压如已有人工气道（如气管插管、食管气管联合式导管）并且有二人进行CPR，则每分钟通气810次在人工呼吸时，胸外按压不应停止,并发症,胸外按压并发症 胸骨肋骨骨折、肝脾破裂、血胸、气胸、心肌挫伤或裂伤、肺挫伤等人工呼吸并发症 胃胀气，逆呕，误吸，肺炎,复苏成功后的处理,维持有效循环呼吸功能预防再次心脏骤停维持水电解质和酸碱平衡防治脑水肿脑复苏防治急性肾衰竭防治继发感染,小结,尽早开始正确的复苏是成功的关键90%以上的心脏骤停为室颤正确及时的除颤可明显提高复苏成功率复苏抢救全过程中要保持气道通畅正确的胸外按压能够产生一定量的脑血流和冠脉血流正确而持续不间断的胸外按压是CPR的核心,关键是“早”核 心 复苏流程化 技术规范化 操作标准化,总 结,Thank you for your coming!,
