1、颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)和侧支循环,概念与策略,内容提要,侧支循环的理念与作用ICAS的发生与侧支循环的形成侧支循环在ICAS患者中的临床意义侧支循环在ICAS中的改善方法他汀对ICAS侧支的作用小结,侧支循环的理念与作用,侧支循环的概念,连接邻近树状动脉群的动脉血管结构，存在于大多数组织中，通过改变血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆向血流灌注的作用,什么是侧支？,Liebeskind DS. Stroke, 2003,34:2279-2284.,动脉干,侧支,侧支循环的概念,大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过侧支或新形成的血管吻合到达缺血区进行代偿,什么是脑侧支循环？,Li
2、ebeskind DS.Stroke, 2003,34:2279-2284.,颅外动脉侧支循环建立,侧支循环的作用,2013症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的中国专家共识,侧支循环的评估,侧支循环的直接评估（血管）：DSA 、 CTA、 MRA、 TCD、TCCD 多对比磁共振血管壁三维成像技术,侧支循环的间接评估（灌注）：CTP、MRP、 SPECT、 TCD-CRV、Xe-CT、PET,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,ICAS的发生与侧支循环的形成,颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）,ICAS是指动脉粥样硬化所致颅内大动脉狭窄,Lancet Neurol.2013 Nov;
3、12(11):1106-14.,破裂的纤维帽,纤维帽,充盈缺损,90%狭窄,多重对比磁共振血管壁三维成像技术,MK,MD,10,斑块的大小:面积、体积斑块成分:包括斑块内出血(IPH)、富含脂质的坏死核(LRNC)和钙化纤维帽完整性：纤维帽厚度、纤维帽破裂（FCR）、表面溃疡炎症反应状态：Ktrans值,后期进一步开发技术,3DMRI显示斑块成像,相同狭窄程度不同血流动力学,我国是ICAS“重灾区”,中国颅内动脉粥样硬化研究（CICAS）,Stroke.2014 Mar;45(3):663-9.2013症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的中国专家共识,卒中/TIA患者ICAS发生率46.6
4、%,ICAS的侧支循环代偿机制,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,一级侧支：Willis环,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,最重要的代偿途径可迅速实现大脑半球内血运代偿受血管变异影响,二级侧支：动脉吻合支,AJNR Am J Neuroradiol.2009Jan;30(1):165-70.2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,一级侧支循环代偿的补充通过眼动脉、软脑膜吻合支实现代偿受血管变异影响，可干预,三级侧支：新生血管,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,相对缓慢的代偿修复过程最重要的可干预途径之一,影响ICAS脑侧支循环的因素,
5、2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,侧支循环在ICAS患者中的临床意义,侧支循环贯穿于ICAS进程始终,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,侧支循环,侧支循环与ICAS卒中进展密切相关,Ann Neurol.2011Jun;69(6):963-74.,WASID研究：侧支循环预测重度ICAS卒中概率,Ann Neurol.2011Jun;69(6):963-74.,侧支循环减少重度ICAS患者的卒中风险,WASID研究：侧支循环预测中度ICAS卒中概率,Ann Neurol.2011Jun;69(6):963-74.,中度ICAS：无侧支代偿患者的卒中风险最低中度I
6、CAS：侧支代偿较好患者的卒中风险较低,侧支循环是ICAS卒中进展的独立预测因素,Ann Neurol.2011Jun;69(6):963-74.,血管狭窄、侧支循环预测ICAS卒中风险,Ann Neurol.2011Jun;69(6):963-74.,侧支循环可用于ICAS患者治疗评估,美国患者,韩国患者,Stroke.2011Mar;42(3):693-9.,侧支循环程度显著预测血管再通率,Stroke.2011Mar;42(3):693-9.,机械取栓,动脉内溶栓,颈内动脉,大脑中动脉,侧支循环影响治疗的时间窗,Stroke.2011 Dec;42(12):3465-9.,较好侧支循环患
7、者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长,侧支循环可评估ICAS患者出血风险,Stroke.2011Aug;42(8):2235-9.,AJNR Am J Neuroradiol.2009Jan;30(1):165-70.,侧支循环可评估ICAS患者出血风险,侧支循环显著减少梗死灶容积,AJNR Am J Neuroradiol, 2005, 26:1789-1797.,侧支循环可评估ICAS患者预后,AJNR Am J Neuroradiol, 2005, 26:1789-1797.,侧支循环可评估ICAS患者预后,侧支循环是梗死灶容积和临床转归的显著预测因子,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预
8、中国专家共识,侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一,尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的评估：TCD或TCCD可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于或无条件进行此项检查情况下，CTA可用于评估软脑膜侧支，MRA可用于评估Willis环,侧支循环在ICAS中的改善方法,ICAS患者侧支循环改善方法,直接干预性措施颅外-颅内动脉搭桥术：长期获益不确定,间接干预性措施体外反搏术（ECP）升高系统血压：获益尚待评价药物治疗：他汀类药物获益明确,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,颅外-颅内动脉（EC-IC
9、）搭桥术,JAMA.2011Nov 9;306(18):1983-92. J Nucl Med.2000May;41(5):800-7.,COSS研究：颅外-颅内(EC-IC) 动脉搭桥术无显著获益,体外反搏术（ECP）,NeuroFlo导管技术,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,ECP技术,升高系统血压,Stroke, 1994, 25:1784-1787.Stroke, 2002, 33: 998-1004.Stroke, 1997, 28: 2133-2138.,适当升高血压可增加脑血流，开放侧支循环，提高脑灌注急性卒中升高系统血压是相对安全的，且能有效改善神经系统功能缺
10、损，改善预后,药物治疗,他汀类药物：多方面证据激肽原酶：尤瑞克林等白蛋白等：证据有限，低级别推荐,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,他汀对ICAS侧支的作用,他汀类药物可实现对ICAS的多重获益,Stroke.2008 Jun;39(6):1779-85.2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,Eur Neurol 2012;68:171176.,多因素回归分析发现，发病前常规使用他汀类药物是良好侧支循环建立的独立预测因素。,CPC: collateral pial circulation, 软脑膜侧支循环,发病前应用他汀类药物通过增强侧支循环对动脉粥样硬化性卒中患者
11、产生有利影响,他汀类药物预防性治疗,超急性期缺血性卒中卒中前应用他汀类药物可改善再灌注,Stroke 2011, 42:1307-1313,MTT,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,缺血性卒中发生前使用他汀类药物与早期再灌注和NIHSS评分改善相关,43,MTT,all,Withrt-PA,Stroke 2011, 42:1307-1313,Neurology.2007 Jun 12;68(24):2129-31.Eur Neurol.2012;68(3):171-6.,他汀有效促进侧支循环开放,梗死灶容积减少,临床改善,筛选高危ICAS患者，积极他汀治疗,同时伴有颅外动脉狭窄
12、,提示具有高危个体的特征,ICAS的数量超过1处,严重ICAS（70%）,ICAS斑块成分有易损特征,ICAS不断进展,微栓子监测阳性,Arenillas JF. Stroke, 2011, 42:S20-S23,2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,应根据不同病变情况给予个体化治疗，包括直接增加侧支循环方法如颅外-颅内动脉搭桥术；间接增加侧支循环技术包括体外反搏术、升高系统血压、选择性药物等。,小结,侧支循环对ICAS的进展、治疗和预后有重要影响，恰当地评估脑侧支循环水平有助于制订个体化管理方案影响侧支循环建立的诸多因素尚需进行深入研究，有效开通二级侧支循环和促进三级侧支代偿已成为临床治疗的重点发展方向他汀类药物可实现对ICAS的多重获益，能够有效促进ICAS侧支形成并稳定、逆转ICAS，最终改善患者预后,Thank You!,
