1、麻醉安全之墨菲定律和海恩法则 郭洪庆,1,重大安全事件回顾-动车出轨,2011年7月23日晚8时38分，浙江温州动车出轨，死40余人。,事前警示墨菲定律,美国人墨菲提出的一条安全规则，认为：只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生。而且不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失。 基本观点： 在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事件在一次实验活动中发生的概率为p0，则在n次实验活动中至少有一次发生的概率为（坏事件发生的概率） pn= 1-(1-p)n ，无论概率p多么小即小概率事件，当n越来越大时，pn越来越接近1。,这一结论被墨菲应用于安全管理，他指出：做任何一件事情，如
2、果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，一定会有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生的。人们把这个结论称为“墨菲定律”。二十世纪西方文化最杰出的三大发现之一。（帕金森定律和彼得原理）,解读：,墨菲定律：如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。凡事只要有可能出错，那就一定会出错。（另一种说法：有可能造成的差错，必将造成。） 一块面包片掉地毯上，可能总是涂奶油的那一面着地 （最坏的结果）。在倒霉者的后面，一直站着一个名叫“墨菲定
3、律”的魔鬼。,对墨菲定律的两种态度：,借口差错难免，无能为力；（消极态度）警钟时刻警惕，力保安全。（积极态度）,麻醉是第一高风险职业,麻醉安全-偶然性、必然性,偶然性:小概率事件，非常小概率事件。必然性：一直在发生，并一直延续着。可能性事件迅速转化为突发性事故,不可思议的小概率事件：,石腊油误注颈内静脉胆汁误注颈内静脉肾上腺素误注入静脉手术台上要水，接自来水。CO2气腹用的是氮气,院内跳楼并砸死楼下一人上海宝钢医院失火致全麻病人死亡,临床麻醉中可能出现的坏事件,未签字就麻醉麻醉手术病人弄错病情不了解就麻醉麻醉方法选择错误判断失误硬膜外穿刺损伤脊髓局麻药静注射全麻醉药注入硬膜外全麻药未注入（注的
4、是水）药物注入动脉药物过敏致死输血错误反复气管插管至损伤药物误注,手术部位做错麻醉机断电没发现全麻后呼吸机未开钠石灰失效气管插入食道未发现气管脱出未发现螺纹管破致漏气致呼吸无效术中知晓困难气道估计不足心律失常低血压没发现术后呼吸抑制至缺氧低体温脱岗电梯里呼吸心跳停止,蝴蝶效应：是气象学家洛伦兹1963年提出来的。其大意为：一只南美洲亚马孙河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，两周后可能在美国德克萨斯引起一场龙卷风。其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反应，最终导致其他系统的极
5、大变化。此效应说明，事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。 看似微不足道的细小变化，却能以某种方式对社会产生微妙的影响，甚至影响整个社会系统的正常运行。千里之堤毁于蚁穴,这是真实的病例.这是失败的病例.这是惨痛的病例.这是给我们带来教训的病例.,16,三明市悲哀,科室人员少-一人看两台分级医师负责制-越级行医,重大麻醉事故-福建三明麻醉死亡,冯光乐，26岁，男性，2008年 9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救23天无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。章春梅，4
6、4岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日进行手术，手术过程顺利。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效，患者于9月26日18时32分死亡。邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。,姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。,细节决定成败成败关
7、乎安全安全维系生命,重大医疗事故-潍坊医学院附属医院“错换手术”,患儿刘大龙（5岁），因扁桃体肥大拟行摘除术，患儿徐冲（4岁），因患先心病F4拟行开心手术，结果：徐冲摘了扁桃体，刘大龙开了心，且还输错了血。 一个坏事件会对一个人、一个科室、一个单位产生极其深远、极其长远的影响！,永远记住“小沈阳”在2009年春节晚会上的台词,今 后应重点关注： 围手术期死亡率和严重并发症 长期生存率和生活质量 小沈阳与赵本山的对话,人没了，病没治了人活着，瘫在床上,安全 有效,临床医学的国际基本准则,病人就医之目的 1 延长病人寿命 2 提高病人生存质量 安全：不缩短病人寿命和不降低生存质量 有效：延长病人寿
8、命和提高病人生存质量 （临床麻醉=无痛苦）,互相学习：个人经验和能力有限,临床教学及实践,迈开脚步用力攀登,_荀子劝学,不积跬步，无以至千里不积小流，无以成江海,1. 麻醉工作三原则：保证安全、减少痛苦、为手术创造条件。2. 麻醉三必须与三不准“麻醉前必须了解病情和治疗过程，不了解病人病情不准做麻醉；麻醉前必须检查病人（血压、脉搏、呼吸、心、肺），不检查病人不准做麻醉；麻醉前必须做好麻醉计划和必要的麻醉用具、药品准备，没做好准备不准做麻醉。3. 手术分大小，麻醉有长短，素称“小手术”，独非小麻醉。,. 衡量病人时必须回答下列问题：是否适于麻醉？适于何种麻醉？麻醉前还需做何种特殊处理？应用那种麻
9、醉前用药？麻醉诱导可能发生何种情况？应如何预防？如何处理？维持期中可能发生何种情况？如何处理？麻醉后可能有何种并发症？应如何避免？如何处理等。,31,目的与来由,麻醉新理论与理念：麻醉安全舒适麻醉新技术麻醉监测麻醉药物麻醉指南与共识：麻醉制度与流程各科麻醉管理围术期并发症防范与处理,麻醉安全舒适,实施精确麻醉 保障病人安全 减少麻醉并发症 降低麻醉死亡率,好麻醉医生-让病人既无痛又舒适!,更新麻醉观念最终目的,34,遍及医院各个角落,麻醉医生执业范畴临床麻醉、疼痛、ICU围术期管理医疗范围内的急救与复苏妇产科门诊内镜诊疗介入诊疗,35,介入诊疗,36,无痛内镜,无痛医院开展好处,1无痛医院医疗
10、服务模式（人性化服务）2病人减轻疼痛，享受治疗3医院提供高层次医疗服务，增强市场竞争力4麻醉科利于学科发展，提高科室地位5相关科室增加病源，提高知名度 舒适医疗,创建“无痛医院”是趋势,39,全麻的深度应适当并满足以下要求：1、意识消失2、镇痛良好3、肌松适度 4、适当抑制应激反应 5、内环境稳定,镇静,麻醉三要素,肌松,镇痛,使用阿片类药物必须牢记,所有的阿片类药物的镇痛效果与呼吸抑制 作用就像一对孪生姐妹 满意的镇痛通常会伴随一定程度的高碳酸 血症EtCO2,恼人的气道问题,全身麻醉一般是指气管插管全身麻醉，麻醉师使用静脉注射或吸入麻醉药使病人进入意识和疼痛消失的睡眠状态。主要用于心胸外科
11、、脑外科及腹部较大手术的麻醉。,全身麻醉,45,各种困难操作-气管插管,一人看2个台子各种困难病人,46,47,手术与麻醉风险的极不一致,6岁女童患有巨大腹腔肿瘤,93岁骨瘦如柴老人骨折医生、家属强烈要求手术,48,可视技术,1 工具必须利用好 2 耳朵、眼睛、手、鼻子、嘴、思维,原则通气总是第一的,1 保 证通气和氧合，防止缺氧是最关键的！ 2 病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！ 3 除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否 则不 应让病人的呼吸暂停 。 4 在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见 的问题,海恩法则,一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后有
12、300起事故苗头,54,事后警醒-海恩法则,德国人海恩：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 称为海恩法则。海恩法则的精髓：事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任。,启示：六要六不要,要充分准备，不要仓促上阵。 要有应变措施，不要进退失据。要见微知著，不要掉以轻心。 要鉴以前车，不要孤行己见。要举一反三，不要固步自封。要亡羊补牢，不要一错再错。,安全管理的重要法则：“墨菲定律”和“海恩法则”,“墨菲定律”：一切皆有可能。 “海恩法则”：一切均可未雨绸缪。 应将一切事故消除在萌芽之中。,57,麻醉风险巨大务必遵守流程与制度认真负责良心奉献学会欣赏学会满足,好美耶,希望与大家共勉,行医如临深渊、如履薄冰。 张孝骞 博士,盖明者远见于未萌，而知者避危于无形，祸固多藏于隐蔽而发于人之所忽者也。 司马相如上书谏猎,医院之本 救死扶伤医生之本 德术并举健康所系 性命相托慎终如始 则无败事 执业平安！,2018/7/18,和谐团队开心工作 愉快生活,麻醉手术科，天使的家园,63,谢谢,祝大家每天都有好心情 ！,
