1、护理安全不良事件管理,威海卫人民医院 关节外科 刘兰兰,学习的目的,什么是护理安全？什么是护理不良事件？如何才能有效预防不良事件，从而保障护理安全？,什么是护理安全？,护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。,一是护理人员需严格按照操作规程操作，避免来自药剂、器械、病菌对人体的伤害； 身体安全,二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷。 法律安全,护理安全的双重内涵,什么是护理不良事件？,不良事件定义：是指不
2、符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。,值得深思的案例,一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院，期间因病情加重转深切治疗部，需以呼吸机辅助呼吸，一名护士关机调整呼吸机部件后，忘记重新开机，一分钟后发现病人心跳停止，医护人员立即进行抢救，但病人最终抢救无效死亡。患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33
3、床患者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。,0 级：事件在执行前被制止；级：事件已发生，但未造成伤害；级：轻微伤害，生命体征无改变， 需进行临床观察及简单处理；级：中度伤害，部分生命体征有改变， 需进一步临床观察及简单处理；级：重度伤害，生命体征明显改变， 需提升护理级别及紧急处理；级：永久性功能丧失；级：死亡。,护理不良事件的分级,注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级； 未造成后果事件为级； 不良事件为、级； 警告事件为、级。,13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入手术室
4、麻醉师发现才终止手术。此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？,0级：事件在发生前被制止 发生的原因是：入院评估不到位， 与其他部门未及时沟通,护理不良事件案例,10床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按期进行。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？,I级：事件发生并已执行，但未造成伤害发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位,护理不良事件案例,2床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患者重新抽取血标本。此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？,II级：轻微伤害，生命体征无改变（重
5、复穿刺痛苦）发生的原因是：业务技能低下，责任心不强,护理不良事件案例,11床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身，导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？,III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及简单处理（清创、换药、光子理疗）发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要求进行翻身,护理不良事件案例,患者住院期间常见安全隐患及对策,1、安全隐患,跌倒、坠床,精神状态,年龄、病史,感觉、运动,疾病因素、药物因素,对策,2、安全隐患,对策,01,04,03,向病人及家属讲解预防压疮的重要性及预防方法，常规检查皮肤及交接,保持
6、皮肤清洁，定时翻身,卧气垫床，全身营养支持,02,用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，注意骨突处,05,行皮肤状况的评估，做好记录，受压处皮肤应用压疮保护贴,3、安全隐患,泌尿系感染,诊疗操作,疾病因素,药物,对策,非计划拔管,年龄,意识,类导管,局部,类导管,4、安全隐患,类导管,对策,5、口服药发放中常见的问题,药物剂量有误 漏发（多为病人不在） 重服 同病室的人交叉发、错发 药品失效 发药后未及时服用 服药方法不正确,对策,6、静脉输液易出现的问题,1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应 （发热反应
7、、急性肺水肿、 静脉炎、 空气栓塞）,1.对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗2.告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫器（护士应加强巡视）3.输液过程中出现输液反应，应及时停止输液，并根据病情配合医生进行观察处理。4.必要时留存液体和输液器送检验科检验。,对策,不良事件上报激励机制,1.鼓励主动上报不良事件。对主动、及时上报不良事件的人员和科室在护士长例会予以表扬，并按照规定给予保密。2.对于经调查核实的不良事件，给予每例奖励50元。3.每月对不良事件进行分析，公示预防不良事件发生的意见和建议，并针对意见和建议的实用性，经护士长例会讨论予以奖励（每条20元）。,护理不良事件的报告范围,报
8、告范围：凡是在医院内发生的或医院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。,护理不良事件上报流程,1.发生不良事件后第一时间内通知主管大夫(或值班大夫）和护士长，配合大夫及时采取相应处理措施，最大限度减少对患者伤害程度，并真实记录相关病情变化、处理及护理措施。2.护士长应及时了解情况，于24小时内上报护理部并及时在科室通报，警示科室护理人员，护士长3天内组织护士分析讨论，确定不良事件等级，分析原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，上报采取电话、网络、书面形式。3.护理部针对不良事件，对科室提出意见和建议，评价整改措施，每月组织全院讨论、分析、整改，防止类似事件再次
9、发生。,护理安全教育、管理制度,1.各类护理人员每年必须接受护理安全相关内容的教育及培训，从思想上重视护理安全。1.1新护士及进修护士入院教育内容必须包含护理安全教育。1.2其他人员每年接受2次院内或科内组织的相关内容的教育或培训。,2.护士长要重视安全管理工作的落实，对新业务、新技术的开展必须遵守相关的准入制度，并在科内护理人员中进行广泛培训后方可实施。,3.各级护理管理人员应深入了解一线护理人员的工作状况，及时发现、消除护理工作中的不安全隐患；对违反护理工作要求、操作规程的现象及行为，要及时进行教育及纠正，情节严重者从重处理。,4.护理管理部门要及时将科室存在的质量安全问题进行反馈，督促整
10、改，并追踪改进效果，定期进行护理不良事件分析，通过案例进行安全教育。,5.各级护理管理人员对护理工作环境及护理用具，深入考察及论证，从患者安全角度出发，为不断完善环境建设、更新护理用具提出建议，为护患提供安全的工作环境和治疗休养环境。,护理安全管理制度,1.患者入院即进行护理安全管理宣传教育，定期检查一切不安全因素，并有安全措施。2.麻醉、一类精神药品，要专柜存放，专人管理，加锁，严格交接，帐物相符。3.昏迷、烦躁、小儿患者等要加床档或适当约束，防止跌倒、拔管等，地面保持平坦、无水，防止滑倒。应用冷、热治疗时，严格掌握操作要求，避免冻、烫伤。4.加强对危重患者的护理及并发症的观察及防治，对精神
11、失常、病情危重失去自信心的患者，应加强警戒，做到有效的防范，保证患者的安全。5.加强责任心，严格执行各项规章制度和操作规程，做好三查九对、交接班、消毒隔离等工作，防止不良事件的发生。6.病区有防火设施，防火通道及病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。7.各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找和检查。8.病房内不准吸烟，禁止使用电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。9.加强对陪护和探视人员的安全教育和管理，贵重物品不要放在病房，加强巡视，空病房要及时上锁，如发现有可疑分子要及时通知保卫科。,护理不良事件防范制度,护理不良事件防范制度,护理不良事件防范制度,护理不良事件防范制度,护理不良事件防范制度,“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” 张孝骞,感谢聆听！,
