1、腹腔镜手术泌尿系损伤及处理,解放军总医院妇产科,泌尿系统与妇科手术,输尿管的解剖,输尿管为一细长的肌性管道， 长约2030cm，分为三段 即腹段、盆段、壁内段,广泛子宫切除术 -盆段输尿管 应尽可能保留输尿管盆段上段之壁层腹膜 打隧道时游离输尿管盆段下段及避免损伤壁内段腹主动脉旁淋巴结清扫术 -腹段输尿管,输尿管解剖 及其与妇科手术,膀胱与妇科手术,膀胱宫颈间隙膀胱旁间隙,膀胱旁间隙,构成阔韧带前叶膀胱腹膜盆腔侧壁的壁层腹膜解剖步骤切断圆韧带横向打开膀胱返折腹膜下推膀胱即可暴露此间隙,膀胱宫颈间隙,膀胱和宫颈见疏松结缔组织打开膀胱返折腹膜分离膀胱宫颈间隙下推膀胱至阴道壁,301Hospital
2、,腹腔镜手术损伤发生的特点热损伤性损伤的迟发表现性-术后2周左右处理损伤时间的“尴尬性”术后炎症反应对修补成功的影响损伤对患者日常生活的影响,损伤的发生,输尿管损伤一 输尿管隧道附近,输尿管损伤二 骑跨髂血管处损伤,膀胱损伤一,膀胱损伤二,如何发现术中损伤之-输尿管,腹腔镜手术中输尿管损伤情况,术中发现的原因手术结束前沿输尿管走形仔细检查有无管状断端-相邻的两个尿管是否扩张、增粗沿途有无“漏水处”（小的破口很难发现）沿途有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处“出血”（术中所见的红色液体对于外科医师而言，首先是出血或渗血）所谓“血”的性状有无血块、是否为稀水样尤其对于无明显出血处，但仍持续有“血
3、”渗出,常见输尿管损伤发生的原因广泛手术打输尿管隧道时高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时剖宫产致使粘连，输尿管走形改变深部浸润型子宫内膜异位症累积输 尿管，正常解剖位置改变,手术过程中经常观察尿液颜色、尿液量尿袋有无充气“出血”所谓“血”的性状有无血块、是否为稀水样尤其对于无明显出血处，感觉上有很多渗出时看见气囊手术结束前可将膀胱充盈，观察有无变薄处,如何发现术中损伤之-膀胱,盆腔“血水”,修补损伤输尿管植入术.mpg,修补损伤之-输尿管,经腹输尿管损伤修补,修补方法腹腔镜下膀胱损伤的修补,术后损伤的发现,术后发现的损伤-间接损伤,间接性损伤:多为超声刀、双极电凝误灼盆腔脏器所致, 发生缺血、坏死，多
4、在术后10-15d出现,是严重的并发症。如输尿管瘘、膀胱瘘、直肠瘘间接性发现损伤：即某些损伤可能术中已发生，但并未及时发现，术后导致相关体征的出现，可于术后7天左右出现,术后警惕:腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、发热,术后第？天,输尿管？,膀胱？,病例一,主 诉：接触性出血半年。现病史：我院宫颈活检：宫颈中-低分化鳞状细胞癌辅助检查：超声提示子宫肌瘤，双肾输尿管膀胱超声未见异常诊断：1.宫颈中-低分化鳞状细胞癌Ib1期 2.子宫肌瘤手术方式：腹腔镜下宫颈癌根治术,术后天数,体温,尿量,引流量,d1,37度,1700ml,190ml,d2,36.9度,4550ml,135ml,d3,38.3度,d
5、6,测残余尿为5ml，成功拔除尿管,d9,诉小便失禁，考虑为膀胱功能完全恢复所致,d12,诉阴道排小便膀胱镜：膀胱三角区充血明显，双侧输尿管开口位置异常，间距明显 变小 ，未见瘘口及新生物输尿管导管插管：左侧插入顺利，右侧插管3cm受阻,d14,静脉肾盂造影：提示右侧输尿管阴道瘘膀胱镜下行右侧输尿管双J管植入术失败,d15,腹腔镜下输尿管阴道瘘修补术,术后情况,病例二,主诉：绝经21年，阴道不规则出血4月余 现病史：绝经21年，阴道出血，诊刮病理为：子宫内膜癌手术：腹腔镜下子宫内膜癌根治术,术后情况,病例三,主 诉：阴道接触出血1年，发现宫颈病变1月现病史：绝经10年，出现少许血水样阴道分泌物
6、1月，宫颈活检病理结果为宫颈中低分化鳞癌辅助检查：双肾输尿管膀胱超声未见异常诊断：宫颈中分化鳞癌IIb期手术：腹腔镜下宫颈癌根治术术前准备：上级医师查房建议术前行双侧输尿管双J管植入术实际操作：膀胱镜下行右侧输尿管双J管植入术,术后天数,体温,尿量,引流量,d1,36.5,/淡红,100ml,d2,36.6,/淡红,25ml,d3,36.8,3800ml,10ml,d4,37.2,0ml,d6,37,10ml,诉活动后出现阴道流液淡黄，约200ml,d7-8,35ml,未诉阴道排液,d9,850ml,1950/淡黄（活动后出现）,引流液：尿酸632.8、尿素93.76、肌酐1523.6（umol/L）怀疑为输尿管瘘,d10,1520ml,635ml,d11,36.6,1080ml,990ml,d13,37.6,550ml,1900ml,d14,36.6,400ml/暗红,910ml/暗红,考虑为输尿管瘘泌尿科会诊意见：术后2周，不适合行修补术,术后发现的损伤处理之输尿管损伤,术后输尿管膀胱移植术.mpg,术后发现的损伤处理之膀胱损伤,经阴膀胱阴道瘘修补术,一个外科医生的手术能力是对病人道德上的承诺！Te Lindes,谢 谢！,
