1、,基于病种单元的,全过程质量监测与应用管理解决方案,东华软件股份公司 医疗卫生事业部 研发总监 吴群科,东华 医疗,iMedical iHealth,整合应用,以柔应变,医疗质量,医院管理核心要素,单病种质量控制,费用控制,人力和资产效率,科研教学,运行过程（Process）,DRGs模型,运行结果（Outcome）,医院内部的运行与管理,单病种,1970sDonabedian P(Prosess) O(Outcome) S(Structure),DRSGs,1920s选医生的难题1960s凸显在管理上的优势,临床路径,1980s美国 老年医疗保险 DRGs-PPS,病种管理模型,DRGs起源
2、,1920年代,选医生的难题,临床过程,资源消耗,病例组合,VS,医医生生乙乙,医生甲,LOGO,,DRGs系统的发展,选医生的 难题,1920s,LOGO,,12/19/2014,DRGs的概念DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs） 译作“按疾病诊断相关分组”根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、 病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行 管理的体系。DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时 考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。,什么是DRGs, 医院医疗质量与绩效评价问题,什么信号？*. 电子病历数据
3、库、电子健康 档案数据库、全员人口信息数 据库*. 分级就诊，大医院集中解决 疑难重症*. 承担科研和人才培养*. 财政直接投向医保基金-医 院需要从医保“挣钱”,10月13日、14日、18日 卫计委：“十三五”要搞医 疗卫生信息化 要搞大数据 北京市向社会公布：促进健康服务业发展的实施意见继续深化医药卫生体制改革的若干 意见,医疗服务、质量评价,12/19/2014,BJ-DRGs项目背景,BJ-DRGs 2004年，北京市政府启动北京DRGs-PPS的研究工作 2008年，开发出BJ-DRGs分组系统（V1.0版本），北京市二级以上综合医院医疗服 务绩效 2010年，基于DRGs评价临床重
4、点专科医院 2011年，6所三级医院108个DRGs组基于病种付费试点 2013年，平谷区启动新农合付费改革试点 2013年，启动BJ-DRGs项目论证工作 2014年，发布 BJ-DRGs2.0，推广到其他九省市应用,BJ-DRGs历程,基本思 想：承 认现状,2010年北京市 三级综合医院诊治 同一病种分组医保 患者次均费用,，按月预付。,试点覆盖6所三 级综合医院，涉 及108个DRG组 病种组（约占住 院病例的36%、 住院费用的46%本市参保人2011年8月日，北京市 人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作,2011年5月1日 起，北京市卫 局对儿童先天性 心脏病、白血病 实
5、行按DRGs方 法付费,2003年，BJ 建立起1000万份出院病案首页 数据库及数据质量评估 指标和程序，为提供优 质数据奠定了基础。,2004年，北京市成立,卫生信息中心，建设 了卫生统计信息采集 平台,令肚D除应用医师绩效评价,胁r.J ti;J能路,未以DRGs调整的评价结果医师A,2W再 入院,医师B,以DRGs调整后的评价结果医师A,医师B,出院 人数,DRG总权重,2W再 入院率,DRGs组数,例均 费用,时间消耗指数,CMI值,均 院 平 住,1,i,费用消耗指数,吾吾 苍白?思想纯,令肚D除应用住院服务绩效评估,J,胁r.J ti 院路,从2008午起应用B-DRG1J法评价
6、全市?级以卜综合医 院医疗服务绩效、二级人医院对口支援远郊区县医院效末、 _t-_ 中-J原,2013,三三言 苍白?思想强,BJ-DRGs应用,2013年服务能力评价55家综合医院CMI30家CMI1.0安贞医院1.838DRG组数39家 400朝阳 634,组,BJ-DRGs应用2013年服务效率评价,BJ-DRGs应用2013年综合医院学科发展均衡性评价选择18个MDC专业28家三级医院中均未出现专业缺失现象其中博爱医院、复兴医院排名后三位的专业最多协和、北大人民、北医三院、同仁、朝阳、友谊等十家医院，既无专业缺失， 也无低分专业,,LOGO,三级医院综合性评价,2010年北京部分三级医
7、院专业部分缺失数 与后五位个数,0,2,4,6,8,10,12,14,16,安贞医院 积水潭医院 天坛医院 同仁医院 北医三院 中日医院 友谊医院 世纪坛医院 协和医院 北京医院 人民医院 北大一院 宣武医院 朝阳医院,后五位个 数,缺失数,1234567891011121314,BJ-DRGs分类原则,临床医学专家团队,病案首页/统计学和IT团队,令肚D除分组流程,胁r.J ti;J能路,诊断相关分组流程首页,操作(大),(ICD-9),诊断(重),(ICD-I0),手术(大(ICD-9),(中)(1CD-9),、E,/,八川川r,中 心,(,DnLTi,/ 飞,t,手术中,CICD-9),
8、手术(事),(ICD-9),操作(小)(ICD-9),诊断(轻),(ICD-I0),吾吾 苍白?思想强,手术DRG组,操作DRG组,年龄/llv:重合并症和并发症/合并症和并发症,内科DRG组,m:由 1,BJ-DRGs的结构,病例大类,ADRGs,DRGs,医生,统计,DR1耳鼻咽口恶 性肿瘤内科治疗DS1中耳炎及上呼吸道感染,耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗, 0- 17岁, 不伴C. C. 耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁, 伴一般C. C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗, 0- 17岁, 伴严重C. C.,先期分组疾病01.神经系统02.眼部03. 耳鼻咽喉04.呼吸系统 14.妊娠和生育15.
9、新生儿16.血液和免疫 24.多发性创伤25.HIV感染,DA1头颈恶性肿瘤大手术DB2鼓窦及乳突手,DC1仅限扁桃体和/或腺体 样切除术,术,鼓窦及乳突手术, 0-17岁 鼓窦及乳突手术, 18-60岁 鼓窦及乳突手术, 60岁以上,BJ-DRGs应用评价指标,DRGs权重：,医院出院病例总权重：医院CMI指数：病例组合指数（ CMI）值=该医院的总权重数/该医院的总病例数费用消耗指数：费用比时间消耗指数：时间比低风险死亡率：根据地区各DRGs组死亡率分布计算,BJ-DRGs指标,本地区所有病例的例均费用（或成本）,某个DRG的权重本地区该DRG中病例的例均费用（或成本）,DRGs在部分医院
10、内的应用,华西医院,科室绩效考核,301医院,费用管理医师绩效考核,医师晋升科室任务分摊,安贞医院,医保总额预付测算,东华医疗服务监测与分析系统角色,DRGs,人力资源,医保办,科室 主任,医务部,决策层/院长,12/19/2014, 东华医疗服务监测与分析系统关键词,产能,效率,质量,绩效,12/19/2014,病种覆盖范围病种治疗难度重点专科,重点病种费用消耗,重点病种时间消耗,低风险死亡率病种感染率病种抗菌药物使用率、使用强 度,科室加权工作量医师加权工作量, 系统功能及特色,首页数据即可分组，数据采集方便多维度分析时间：按日、月、年度监测组织部门：全院、专业、科室、主诊组、医生病种：M
11、DC分组、ADRG分组、DRGs分组指标全面，方便定制指标：费用类、时间类、医疗质量类,J,各东华医疗服务监测与分析系统一院长,胁r.J ti 院路,产能:服务广应与技术难的F价,CMI帆,DRGsMl数总权 唔,U .,院感,低风险死 ,。.800.150.700 10i寻甘 得甘得甘导甘 得分,.: 9 ,效率:,效率n1问她卒,费用效率,踵 革 生 量,技术全面性:,专业排名,缺失 专业,L 15,1.10L 但34 国 11- -1) 由军)姐Il,:.S,.- .,。6.,二民,吾吾 苍白?思想强,比地 芙均f r气低0.2 ，7E 30 j 草 r叶级另Ij 医院中排名12,朋上
12、升 了 .13个月皮院J部们低 T地 阿均们口,分别足3)1s川 、8) j,MORE,各东华医疗服务监测与分析系统一医务部,J,胁r.J ti 院路,医鱼工JI 2014 .- 1,病种指标,E均佳院日,全院,上期僵,本期僵,指标,1.67,313,1.7,335,病例组合指鼓,DRG组数,抗生素,思染率,次均费用,担重,病倒数,病种,5%,3%,)96,5,1，56,2,AA19 心脏移植,3812,37393,次均费用,%,5%,191,且,3.5,1，6,2,BB15 创惰性开用术 不佯合并在R伴睦病,脾,妇,8.5,吨Jvnnu,8.2,0.028%,平均住院曰,记到:盘死亡率,%,
13、l%,，55,.7.8,1，64,5,合并症及,B2S 豆他开颅术 X,。伴随病,5.3%,56%,4.4%,58%,院内黯染军,抗生素使用军,B013 营握手术伴合并症与伴睦,病,l,心l,皮肤、皮下组织、乳腺疾病及功能撵 碍,MDCJ,男性生殖系统疾病及功能停碍,MDCM,CB39 晶体手f,lLH,女性生殖系统疾病及功锚章碍,MDCN,DE29 肩挑体和/攘攘馀样的切除术17岁,心l,延续、分娩及产稳期,新生儿及莫他图产期新生Jl疾病,MDCO,MDCP,血液、造血器言、免疫疾病及功告Bf:章E寻 骨髓熠生性疾病及功量章碍、低分化恶性肿瘤 是法及畜生主病 (全到生的lit元铸主部位 ),
14、MDCQ,EB11 胸部大手术 重要合并症与伴睦肩T眉目 咽7旦且服侃得的t:J寸-IY IF争术17岁EBll 胸部大手术伴重要合并症,.:J D5,MDCR,MDCS,4,信棉疾病及功白白章碍,酒T毒或E奇物滥用、酒精或药韧引远的器质性精神愣碍,MDCT,MDCU,rs ，;:吃7月A町七日自国F与ik守 乙，,皿 目卫王I、,与伴随病,6,创伤、 中毒及药物毒性反应,MDCV,6,皮肤、皮下组织、军啤 病及功盲目辑,M DCJI,在 制制碎铺排 L一一-一,节一一一一一,6,烧伤,MDCW,2,影响健康状 兄的因素、需要与保健桐柏接触的因素,MDCX,a,g: CP j 0，I! :.J
15、-,。Company DHCC 2013 - 2014,吾吾 苍白?思想强,各东华医疗服务监测与分析系统一产能,J,胁r.J ti 院路,产能,DRG组数与CMI分布,MI,1.6,1.5,吃到1,1.4,匡国,ELd事百,。,月,C四月,:JDI作1IT1.3,5月,2,2,2,2,C 五月,。,=,与:t:媒 1.2,580,1.1,SHC 黑. .,D RG组数,各东华医疗服务监测与分析系统一效率,J,胁r.J ti 院路,年,放军,效率指数分布,要用效率,次均要用,时间效率,平均住院曰,&,时间,-,-12,1.1,1.08,37000,36983,0.85,0.83,8,7.8,1月
16、,2月,1.1,1.07,38322,0.84,7.9,3月,性进蛋 1.0腻1.0,1.0,0.88,0.87,0.86,0.85,0.84,0.83,0.82,。,吾吾 霄彗黯12男子52,各东华医疗服务监测与分析系统一质量,J,胁r.J ti 院路,l,额,瓶瘾. 躁,棚饰协,髓畴,医鹏则与分析就,l,质量,低风险弄日感染,时间,A,dl院病倒数,fru孔险死亡人数,更麦当认数,-,o 1 5%,8.25%,1月,5306,1,360,0.125 o,八,六,8%,2月,4888,1,347,3月,5356,3,375,O.J%,/,E,f,气 /L飞l,，,7.7王%,4月,4999,
17、。1,375,把2E史2mE之0.05%尊主,-.:r.:司I3,7.334,5月,5223,418,725e。B边+f耳f3l,6月,5400,3,400,七月,7月,5500,。2,401,0.025%,J汇,三,2,，,7%,E,，,L 低风险死亡率 : (陈d,8月,3900,280,.，,u,0%,6.73%,9月,4800,3,336,-0.0250-6,丁,二下一,一七月,二八月,二二一九月,16 5%,BHC 黯,一月,二月,-月,四月,五月,八月,特定（单）病种(Specific Single Diagnose)质量监测与评价系统20世纪60年代，美国学者Donabedian
18、提出应根据单病种医疗服务的基本结构（structure) ， 实施过程(process)以及医疗效果(outcome)(spo)三方面对医疗质量进行评估。其中，最重要的是 疾病的诊断是否及时、准确，治疗是否迅速、有效和安全，治疗方式的选择是否合理、经济，成 本是否得到良好的控制。经过近五十年的研究和实践，特定（单）病种质量控制已经发展成为国际公认的，有效提高医疗 质量的管理工具之一，与DRGs模型(产能和效率）、满意度测量模型（员工和患者体验）并称为三 大医疗管理评价工具。定义：对特定（单）病种的医疗服务过程(process)和诊疗结果(outcome)，建立多个维度（空间） 的观测点，精确测
19、量出关键诊疗事件的规范化践行程度，并通过数学方法，形成模型化应用工具， 以期在应用中反映出医疗服务结构（structure)中的问题，并逐步加以改进，有效提升医院质量 管理的精细化程度。,特定（单）病种质量管理,背222,景008年卫生部印发卫生部印发卫生部印发 第一批第一批第一批单病种质量控制指标的通知单病种质量控制指标的通知单病种质量控制指标的通知010年卫生部印发 第二批单病种质量控制指标的通知012年卫生部印发卫生部印发 第三批单病种质量控制指标的通知第三批特定（单）病种质量控制指标的通知三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)将八个病种 的质量控制指标纳入日常统计学评价,肝细胞
20、癌 结直肠癌 乳腺癌晚期非小细胞肺癌 甲状腺癌肾癌 宫颈癌多发性骨髓瘤,髋、膝关节置换术骨质疏松性骨折,慢性乙型肝炎 慢性阻塞性肺病（急性加重期） 重症哮喘（急性发作期） 成人社区获得性肺炎 围手术期预防感染 重症医学严重感染性疾病 血液病患者感染性疾病,围产期代谢综合征 剖宫产异位妊娠 乙肝、丙肝、梅毒、艾滋 病母婴阻断,疼痛治疗 预防静脉血栓栓塞症 肠内肠外营养,缺血性脑卒中 心力衰竭 急性冠状动脉综合征 经皮冠状动脉介入治 房颤癫痫 冠状动脉旁路移植术 心脏瓣膜置换术,慢性肾脏衰竭,老年性白内障 原发性急性闭角型青光眼 角膜移植术 黄斑和后级变性,心脑血管疾病,肿瘤,传染和感染性疾病,妇
21、产科疾病,骨科疾病治疗,肾科疾病治疗,其他,眼科疾病治疗,国家卫生计生委确定的特定（单）病种,给医院带来的困扰,1,过程数据提 取困难,2,医政医管局 没有反馈,3,如何实现院 内管控,做了 与否,做的 对否,诊疗结果的监测与评价患者预后结果,结果 如何,过程指标,结果指标,结构问题管理结构人员配置服务流程设施设备,诊疗过程的监测与评价,诊疗服务的充分性诊疗常规的依从性服务过程的合理性,通过对诊疗过程（P)和诊疗结果（O)的关键指标进行监测和评价（数学测量模型）， 持续和动态地反映出医院管理结构（S)中的问题，促进医疗质量的持续改进,特定（单）病种质控评价模型设计所遵循的原则,历史质量为基准，
22、设定预期质量管理目标基线；动态实时测量总体质量及各单项指 标的质量变化；设置预警机制，提醒管理者核查医 疗服务中存在的问题设置指标预警后的个案病例追溯方法，便于对管理目标实施精确定位,评价模型应用院内质控体系,历史数据比对,医疗组1,医疗组N,高危,中危,低危,分组对比,分级对比,常态化监测,持续性改进,2013年6月,2013年9月,2013年12月,常态化监测与持续改进；多维度评价医疗质量（T-G-L）；量化的综合评价结果,评价模型应用院内质控体系,管理计划制订与审核,质量测量及预警,差异性分析,质量报表,预警结果个案追溯41,Do,Check,Action,Plan,设定目标 配置基线配
23、置精度,数据获取与标化,模型运算,常规测量,预警,动态评价结果,质量管理戴明环（P-D-C-A）,系统架构图,质量测量,预警追踪,质量报表,数据质量,管理计划,数据 采集,桌面 应用,医院信息平台,逻辑 设计,HIS系统,EMR系统,LIS系统,NIS系统,原始数据,系统设置,病种配置库,病种指标库,病种逻辑库,数据清洗服务,质量监测服务,病种监测库,算 法 机,指标运算,精度计算,样本估量,差异分析,综合 评价,权重策略,曲线拟合,评价模型的构建过程,单病种质量评价模型,病种结构分析,评价指标生成,采集评价指标,临床验证,搭建数据采集平台调整编码标准,计算机科学,循证医学,综合评价方法 最小
24、二乘曲线拟合方法聚类和判别分析等DM方法,医学文献分析 临床实践分析,应用数学评价学,诊疗过程（Process） 诊疗结果（Outcome）,产生测量结果,促进持续改进,医疗服务的运行环境,质量评价算法的实现路径,样本量估算,数据标化,历史 数据 清洗,指标计算,指标标化,指标 计算,权重分析,精度计算,综合 评价,综合评价,算法 机,差异分析,自我完善,评价 结果,综合评价：风险修正 WRSR WTOPSIS加权综合指数法最小二乘法指数型曲线拟合,差异分析：风险修正K-means聚类P值检验判别分析 自我完善：指数型曲线拟合自我修正聚类历史样本动态更新,样本量估算：比率类指标均值类指标 数据
25、标化：纳入和剔除病例的标准疾病分类编码和诊断记 录对照患者分级死亡等负向事件标化,指标计算：比率类指标均值类指标标准差类指标指标标化,质量评价算法的实现流程图,查阅文献、资料,筛选评价指标数据预处理专家评估专家咨询,确定评价指标体系描述性分析 均值类指标计算标准差类指标计算比率类数据标准化德尔菲法权重分析综合指数法综合评价模型综合分评价模型RSRTOPSIS综合评价计算指数型曲线拟合五分位数差异性分析差异分析K-means聚类 判别分析线性回归分析显著性检验统计分析方差分析统计分析聚类/判别分析统计分析结果模型自我完善模型自我完善,文献分析,文献,90,研究项目,00,单病种 质量管理 手册,
26、2007,BJ-DRGs,2008,临床路径 试点工作 方案,2009,国内行业应用背景,卫生部,临床路径（Clinic Pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与 治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治 疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量 的作用。,相对于指南(guideline)来说，其内容更具体、易读，适用于多学科多部门协作，是针 对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重 时间性。,美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日以 法
27、律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）”，用 于老年医疗保险和贫困医疗补助方案的住院医疗费的支付。,临床路径起源,中国式临床路径,东华临床路径实施与管理系统,临床路径业务流程图,临床路径准入,临床路径,临床路径,临床路径,临床路径,为什么要实现分支型临床路径 对于治疗方法比较丰富的疾病来说，用手术名 称命名临床路径就与临床实际情况产生了矛盾，将直接导致变异率和出径率的升高。如何实现分支型路径按照病种（而非手术或者治疗方法）制定临床路 径路径内包含该病种能采取的各种治疗方法，按照 治疗方法定义路径的诊疗步骤患者第一诊断符合即可入径入径后根据患者实际情况选择诊疗步骤。,分支型临床路径,分支型临床路径,临床路径监控,临床路径统计,临床路径分析,临床路径分析,谢谢！,地址：北京市海淀区中关村东华合创大厦16层,
