1、胸腔积液病例讨论,指导老师:吴文娟小组成员：杜红香、施丽华，张雪梅、张冬阳,患者XXX，女，65岁。因“胸闷、憋喘半年余，伴咳嗽、咳痰、双下肢水肿”入院。,病史汇报,患者半年前无明显诱因出现胸闷、憋喘，多于活动后出现，端坐位时症状可缓解。伴咳嗽、咳痰，痰为黄脓性痰，量少，伴双下肢水肿。无阵发性呼吸困难，端坐呼吸，无发热、胸痛，无晕厥、盗汗、无乏力、消瘦 , 入院食欲不佳，二便正常。,现病史：,2007年因肺脓肿行右肺切除术。青霉素过敏史。否认结核病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认有毒物接触史。,既往史,查体：唇指中度发绀。胸廓对称,气管向右侧移位,胸壁无压痛,
2、肋间隙无增宽。呼吸动度左侧减弱，语颤双侧减弱，双下肺叩诊浊音，双侧肺下界未叩出。听诊：双肺呼吸音减弱，左上肺闻及湿啰音。,体格检查,生命征：T：36.6，P：105次/min，R：25次/min BP:121/86mmHg。,诊断？,肺部感染胸腔积液呼吸衰竭肺气肿膈疝,考虑诊断：,临床表现,（1）原有基础疾病的相应症状。（2）胸腔积液引起的症状 呼吸困难最常见，多伴有胸痛和咳嗽。积液量500ml，可表现为胸闷、呼吸困难，局部叩诊浊音。,体征,临床症状+体征,判断渗漏液,确定积液有无,注意事项,常见疾病,胸穿指征,辅助检查,胸腔积液的诊断流程,结合病史判断基础病,做何辅助检查？,辅助检查,B超检
3、查：首选B超。是敏感性最高的无创性诊断方法。胸部X线 ：较常用诊断性胸穿和胸水检查：明确积液性质及病因诊断的首选检查。胸部CT、PET/CT检查：助于病因诊断（定性诊断）胸膜活检胸腔镜或开胸检查：恶性胸水的病因诊断率最高。支气管镜检查：咯血、疑有气道阻塞者可行此项检查。,辅助检查,血细胞分析：WBC ：7.39109/L，NEUT%：83.4%，LYMPH%：8.80%凝血功能：栓溶二聚体定量：3.85ug/mL心肌损伤标志物：N端脑钠肽：8624pg/ml， 肌钙蛋白T：0.094ng/ml血气分析：PH7.38，PO268mmHg，PCO265mmHg Fio2 29.0 %痰培养：见铜绿
4、假单胞菌。红细胞沉降率、血培养、涂片查抗酸杆菌未见明显异常。,超声所见：患者坐位背部探查：左肩胛线与 第9 肋间隙处探查：左侧胸腔显示部分可见片状无回声区，最大左右径约11.5cm，最大前后径约11.8cm。右侧胸腔未见明显异常回声。诊断意见：1.目前左侧胸腔大量积液声像。 2.目前右侧胸腔未见明显积液声像。,胸水彩超：,初步诊断,肺部感染胸腔积液II型呼衰,胸穿指征,所有1cm且原因不明的胸腔积液，都有胸穿指征。肺炎旁积液更应尽早抽出,胸穿注意事项,1、操作前向患者说明穿刺目的，消除顾虑。2、操作中密切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，立即停
5、止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，或进行其他对症处理。3、一次抽液不宜过多、过快。首次抽液不超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。4、严格无菌操作，防止气胸。5、避免第9肋以下穿刺。,如何判断渗出液和漏出液？,渗出性胸水和漏出性胸水的鉴别,渗出液Light诊断标准（误诊率18%，漏诊率2% ）,胸水LDH/血清 LDH0.6（误诊率18%，漏诊率10% ）胸水TP/血清 TP0.5（误诊率16%，漏诊率14% ）胸水LDH2/3血清正常上限（误诊率11%，漏诊率18% ）血清-胸水白蛋白梯度0.3（误诊率19%，漏诊率11% ）胸水CHO1.55mmol/L（误诊率性8%，漏诊率46% ）,Light标准特异性不够，(容易将漏出液诊断为渗出液)联合上述诊断标准有助于判断不典型胸腔积液,胸水蛋白/血清蛋白：0.37胸水LDH/血清LDH：0.43,引起患者胸腔积液的基础病因,患者胸腔积液的可能原因：肺栓塞、心衰、低蛋白血症、肺部感染,治疗,针对基础疾病进行治疗，抗感染、利尿、抗凝、促进微循环及营养支持，胸腔穿刺抽液。 漏出性胸腔积液只有引起呼吸困难时才需要抽出或引流，基础疾病好转后胸腔积液可吸收。,治疗前后比较,Thank you,
