1、-_VTE 防治基础知识一、定义及相关概念1.静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE 包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），两者相互关联，是 VTE 在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。2.深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。3.肺动脉血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。二、VTE 临床表现随发生的部位和程度不同，临床表现也不同。1
2、.肢体浅静脉血栓部位有疼痛、红肿和压痛，急性炎症反复发作后，病变静脉可闭塞或成条索状。常见于下肢的大小隐静脉及其属支。2.下肢深静脉血栓形成，包括小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者可表现为小腿疼痛、压痛及轻度水肿。后者起病急、有发热、局部呈持续性疼痛伴压痛、受累静脉呈条索状、下肢明显水肿、皮肤紧张发亮、胫后动脉搏动消失。3.肺动脉栓塞是 VTE 最严重的表现，其临床表现悬殊，临床症状轻重-_主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者仅累及23 个肺段，可无任何症状；重者 1516 个肺段，可发生休克或猝死。 三、VTE 的危险因素遗传性易栓倾向 获得性危险因素因子 V
3、 leiden 突变（活化蛋白 C抵抗） ；凝血酶原 20210A 基因突变；抗凝血酶缺乏蛋白 C 缺乏；蛋白 S 缺乏；ADRB2 和 LPL 基因多态性高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE 病史、近期手术史、创伤、脑卒中、急性感染、抗磷脂抗体综合征、长时间旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或是激素替代治疗、起搏器植入、植入型心律转复除颤器植入和中心静脉置管等。四、VTE 常用辅助检查1常规实验室检查：血浆 D-二聚体测定、动脉血气分析和肺功能检查、心电图、X 线胸片、超声心动图；2DVT 相关影像学检查：多普勒加压静脉超声（DCVUS） 、下肢
4、深静脉核素显影(RDC)、CT 静脉造影（CTV） 、磁共振静脉造影（MRV） 、X 线静脉造影（CV） ；3PTE 相关影像学检查：螺旋 CT 肺动脉造影（CTPA） 、磁共振肺动脉造影（MRPA） 、肺动脉造影（PAA） 。五、VTE 预防措施（一）警示标识：评估高危或极高危患者放置 VTE 高风险警示标识。-_（二）环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态。（三）基础预防1.术中和术后适度补液、饮水、避免脱水；2.抬高患肢：抬高下肢 2030（略高于心脏水平），禁止腘窝及小腿下单独垫枕；3.改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；4.规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿
5、刺和下肢静脉穿刺输液；5.早期活动，尽早下床（1）被动运动 对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌，应避开伤口，从足部到大腿由远到近被动按摩，1030 分钟/次，68 次/日；足踝关节屈伸运动，10 秒*1030 次/组，至少 8 组/日。（2）主动运动 卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动（用力、最大限度、反复地屈伸踝关节），10 秒*1030 次/组，至少8 组/日；如病情允许可做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时 1020 次，增加膈肌运动，促进血液回流。（四）物理预防遵医嘱为患者使用梯度压力
6、袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，以加速血液回流，防止血液瘀滞。物理预防的适应症：围手术期病人；不能使用抗凝剂的情况下；抗凝治疗的病人,起协同作用；长期卧床的病人；肢体瘫痪。1.梯度压力袜-_应用机制：使用 GCS 使血流速度加快增加至 120%-138%，GCS 有弹力阶差,由足底远端至股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近顺序受压,增加静脉回流量,减少血流在小腿中淤滞。注意事项：（1）根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜。（2）可以 24 小时连续使用，能有效增加静脉回流，减少血流在小腿的瘀滞，是一种非常安全、方便、非侵入性的预防方案。护士应注意定时查看梯度压力袜穿戴是否正确，肢体血运情况。禁忌
7、症：（1）腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺血、炎症（2）严重的静脉炎、局部皮肤功能障碍（3）溃疡、近期皮肤移植2间歇性充气加压装置作用机理：加速静脉排空，促进纤溶过程，减少血液淤滞。禁忌症：（1）已知或怀疑存在深静脉血栓； （2） 严重心衰；肺水肿；（3） 严重的动脉硬化或其他缺血性疾病；（4） 严重感染； （5）四肢疼痛不敏感； （6） 当增加静脉血液或淋巴回流对身体有风险； （7） 严重的四肢畸形；坏疽；皮炎 ；-_（8） 近期做过皮肤移植； （五）药物预防遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。1普通肝素 普通肝素可以降
8、低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：常规监测活化部分凝血酶原时间；监测血小板计数；长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2低分子肝素 特点：可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；严重出血并发症较少，较安全；一般无须常规血液学监测。3a 因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。 （1）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸钠；（2）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班。4维生素 K 拮抗剂 目前临床最常使用的维生素 K 拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（
9、INR） ，调整剂量控制INR 在 2.02.5，INR3.0 会增加出血危险；（2）易受药物及食物影响。（六）健康宣教VTE 风险患者的宣教（三字诀）1.禁烟酒 烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.53.5，影响末梢的血液循环，而过量饮酒会使血细胞受损，二者均大大增加了形成血栓的风险； 2.控饮食 饮食宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物。指导患者多食-_富含膳食纤维的新鲜蔬菜（如番茄、洋葱、香菇、芹菜、木耳、白菜等）和水果（苹果、鸭梨等） ，保持大便通畅，以利于下肢静脉血液回流；3.少吃油 减少肉、蛋、油炸食品等高脂肪实物摄入量，多吃深海鱼，其体内含有的特殊脂肪酸可以降低胆固醇、
10、中性脂肪，预防血栓形成；4.多喝茶 适当饮茶可以抑制血小板凝集，同时能保证充足的液体入量，防止血液浓缩，进而防止血栓形成； 5.吃早餐 不吃早餐的人，血小板更容易黏稠与凝集，容易形成血栓；6.勤锻炼 加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的病人，被动按摩病人患肢比目鱼肌及腓肠肌，并做足踝被动运动。7.常泡澡 条件允许，每周泡次热水澡，水温能加速血液流动，从而使溶栓能力随之增加。每次 20 分钟，水温以舒适为宜；8.鞋袜松 衣服、鞋袜不要太紧，血液循环差会促使血栓凝聚。鼓励病人穿医用弹力袜预防血栓的发生；9.慎服药 做好患者的用药指导，告知遵医嘱服药的重要性，不要擅自增加或停用药物，造成血栓或出
11、血。六、VTE 的护理措施（一）一般护理1病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于疾病的康复。2为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫 5 分钟，动脉穿刺后压迫 1015 分钟。3注意观察患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径（髌骨上缘上 15cm，髌骨下缘下 10cm，踝上 5cm） ，并与前-_日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。（二）用药护理每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向
12、。（三）弹力袜及弹力绷带的使用急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日早晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体 10 分钟，使静脉血排空。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除，应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。（四）溶栓护理1注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少穿刺次数，拔针时局部压迫5
13、10min。2疗效观察：用药后每 2h 观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度 1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。3并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出-_血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。4为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。5血栓机化的过程一般需 2 周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12 周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的 12 周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁
14、止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE） 。（五）VTE 患者的宣教（以下宣教知识均在 VTE 预防常规健康宣教的基础上进行）1休息与活动 告知病人抗凝治疗期间严格卧床、抬高患肢并制动的重要性，指导并协助病人患肢抬高 1530，略高于心脏水平，膝关节屈曲 1520, 避免膝下垫枕，骼内静脉呈松弛状态，有助静脉回流，减轻患肢胀疼。嘱病人及家属严禁冷热敷和不能用力按摩下肢，DVT 形成后12 周最不稳定，警惕栓子脱落导致肺栓塞的危险性。当全身症状与局部压痛缓解后，遵医嘱指导患者进行轻
15、便活动，下床活动时可使用弹力袜。2心理疏导 患者疼痛、肿胀、活动受限、担心疾病预后、昂贵的治疗费等都会导致病人产生焦虑、忧郁和急躁心理，我们针对不同患者的心理需求，采用心理疏导等方法，消除其不良心理，详细介绍 DVT 病因、治疗方案、预后及注意事项，有条件时请治愈者现身说法以减轻心理压力。3抗凝治疗期指导 用药前了解患者有无出血性疾病，指导患者正确-_服药；在抗凝溶栓期间，要密切观察并教会患者及家属对常见出血部位（穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤粘膜等）的观察，指导患者禁食可能引起黑便的食物（如肉类、血制品、肝脏、绿叶蔬菜等） ；教会患者提高自我防护意识，如刷牙时动作要轻柔，避免抠鼻，防止跌倒等，以避
16、免出血情况的发生。溶栓后患者不宜过早下床活动，患肢不能过冷、过热，以免部分溶解的血栓脱落至肺栓塞。4出院指导 告知患者出院后 36 个月门诊复查，指导患者规律服用抗凝药物，根据医嘱定时抽血化验出凝血时间。若出现下肢再次肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医。七、VTE 的评估1.评估工具及风险分级全院所有科室均使用 Caprini 风险评估量表（2005 版），内容包含一般情况、体质指数、VTE 病史等 40 个危险因素，根据对 VTE 风险的影响不同分别赋值，每个危险因素的评分 15 分。按总得分情况分为 4 组，低危1 分，中危 2 分，高危 34 分，极高危5 分。2.评估与记录（1）评估范围
17、：所有住院患者（2）评估时机1.新入院患者 2h 内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至 6 小时内完成记录;2.患者入院/手术/病情变化/出院时评估， 危重患者每日评估。（3）记录护士进行风险评估后将评估分数记录于护理评估栏单内/记录于护理记-_录单/VTE 风险评估量表内，填写日期、时间并签名。八、VTE 护理管理流程完成患者 VTE 风险评估后，护士依据护理管理流程对不同风险等级患者采取针对性的处理措施。1.低危患者：尽早活动，健康宣教，可以进行物理预防。2.中危及以上患者：向医生汇报评估情况，关注患者 D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预
18、防、药物预防。3.发生血栓：如患者发生血栓遵医嘱给予相应处理。九、抗凝剂皮下注射护理规范低分子肝素（LMWH）是由普通肝素经过化学方法或酶解而成的一类分子量较低的肝素的总称，广泛用于静脉血栓栓塞症(VTE)的预防和治疗。低分子肝素是院内 VTE 预防的首选药物。目前常用的低分子肝素主要有克赛、速碧林、法安明等，通常采取皮下注射给药。（一）规范抗凝剂皮下注射使用建议1.1 注射部位 选择腹部，有规律地轮换(I B 级证据) 有规律地更换腹部注射部位，能明显减少出血。建议注射部位为脐周左右 10cm，上下5cm，避开脐周 l2cm，每针间隔 2cm 皮下注射 1。1.2 注射方法 注射前不排气(VB 级证据) 临床上使用的抗凝剂多为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有 01m1 的空气，注射时将针头朝下。空气弹至药液上方，注射完毕该空气正好填充于针乳头处，使得针筒内无药液残留，保证了剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，可减少局部淤血 1。采用 lml 注射器，抽吸药液时注射器内留置 0.1ml 左右空气，注射前针尖向下将空气弹至药液上方 2。
