1、支气管肺泡灌洗液的曲霉菌半乳甘露聚糖检测（BALF-GM试验）,感染事业部 李徐图-13720120626,目录,一、流行病学二、支气管肺泡灌洗液三、血清GM试验四、BALFGM试验五、影响检测结果的因素六、Question,肺曲霉菌病,图：曲霉菌和宿主之间的相互作用。ABPA：过敏性支气管肺曲霉菌病。IA：侵袭性曲霉菌病。,肺部感染是侵袭性曲霉菌感染的主要部位,Steinbach WJ, et al. Journal of Infection 2012; 65: 453-464,PATH Alliance注册研究（包括美国和加拿大25个中心的前瞻性监测网络）中2004-2008年的960例侵
2、袭性曲霉感染患者,多部位感染患者中81例有肺部感染，故全部人群中肺部感染的发生率为84.4%,肺 气管支气管,支气管肺泡灌洗液,支气管肺泡灌洗液(BALF)是利用纤维支气管镜，对肺段和亚肺段进行灌洗后，采集肺泡表面衬液。 通常由临床呼吸科医师经纤维支气管镜检查时采集。过滤、离心后，上清液做生化和免疫检测，沉淀做细胞检查。,曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM试验）,GM 试验：是目前检测IA 的重要方法。曲霉在组织中侵袭血管内皮细胞、生长时释放入血循环和局部病灶 。 目前欧洲癌症研究和治疗组织侵袭性真菌感染协作组（EORTCMSG）指南推荐同一标本连续 次GM 阳性为微生物诊断标准 ，阳性阈值 。文献
3、报道 IA 宿主血清GM 阳性早于出现呼吸道症状 天， 早于真菌培养阳性。,曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM试验）,血清GM 应用于IA 的诊断仍存在一些问题，首先，GM只有在曲菌侵袭血管内皮细胞，生长时才释放入血液和局部病灶 ，临床上并不是所有IA 伴血管侵犯：另外侵袭性肺曲霉病（ invosive pulmonaryaspergillosis ，IPA ）患者影像学上有halo 征仅见 患者，而影像学上无halo 征的IPA 患者，GM 敏感度只有 。慢性肉芽肿疾病，危重症并发IPA 和慢性呼吸道疾病并发IPA 也不常见halo 征，血清GM 检测常为阴性。其次，GM 测定值与抗真菌药物预防使
4、用与否，患者免疫抑制的程度和性质，技术参数如监测的次数和参考的标准等因素有关。另有研究显示标本放置时间也可影响检测结果的重复性。GM 同组织胞浆菌和新型隐球菌感染易有交叉反应，与内酰胺类抗生素有交叉反应等。临床上在解读血清GM 结果上需综合考虑以上因素。,药物的影响,（1）使用了半合成青霉素，如哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西 林/克拉维酸（2）与其他细菌或真菌成分有交叉反应（3）肠道中定植的曲霉释放GM进入血液（4）食物中存在GM（如大豆），通过受损肠粘膜进入血液（5）接受白蛋白、免疫球蛋白和其他营养液治疗（6）血液透析（7）接受心肺旁路手术（8）自身免疫性肝炎等免疫性疾病（9）新生儿和儿童（FP
5、 83%，与双歧杆菌交叉反应）,GM试验假阳性因素,GM试验假阴性因素,1） 抗真菌药物使用（如两性霉素B、三唑类药物），可抑制菌丝生长从而减少GM分泌。 2)病情较轻的患者。 3）非粒细胞缺乏的患者。,BALF-GM试验,基于血清GM 的缺陷，用BALF 检测GM 的报道也越来越多，Meersseman 等研究提示以BALF GM 的吸光度指数 为阈值，诊断敏感度为 ，特异度为 ，而血清GM 敏感度为 。Park 等研究也提示BALF GM敏感度为 ，血清GM 敏感度为 。,文献来源, Barnes RA Directed therapy for fungal infections ：foc
6、us onaspergillosis J J Antimicrob Chemother ， ， （ ） ： 武宁，黄怡，李强侵袭性曲霉病诊断新进展J 国际呼吸杂志， ，（） ： De Pauw B ，Walsh TJ ，Donnelly JP ，et al Revised definitionsof invasive fungal disease from the European Organization forResearch and Treatment of CancerInvasive Fungal InfectionsCooperative Group and the Nationa
7、l Institute of Allergy andInfectious Diseases Mycoses Study Group （EORTCMSG ）Consensus Group J Clin Infect Dis ， ， （ ） ： Verweij PE ，Latg JP ，Rijs AJ ，et al Comparison of antigendetection and PCR assay using bronchoalveolar lavage fluidfor diagnosing invasive pulmonary aspergillosis in patientsrecei
8、ving treatment for hematological malignanciesJ J ClinMicrobiol ， ，（） ： Pfeiffer CD ， Fine JP ， Safdar N Diagnosis of invasiveaspergillosis using a galactomannan assay ：a metaanalysisJ Clin Infect Dis ， ，（） ： Leeflang MM ，DebetsOssenkopp YJ ， Visser CE ， et al Galactomannan detection for invasive asp
9、ergillosis inimmunocompromized patients J Cochrane Database SystRev ， ， ：CD 孙文逵，张峰，徐小勇，等血清半乳甘露聚糖检测诊断侵袭性曲霉病价值的荟萃分析J ，中华结核和呼吸杂志， ，（） ： Franquet T ，Mller NL ，Gimnez A ，et al Spectrum ofpulmonary aspergillosis ：histologic ，clinical ，and radiologicfindingsJ Radiographics ， ，（） ： Greene RE ，Schlamm HT ，Oe
10、stmann JW ，et al Imagingfindings in acute invasive pulmonary aspergillosis ：clinicalsignificance of the halo signJ Clin Infect Dis ， ， （） ： ,文献来源, Bruno C ，Minniti S ，Vassanelli A ，et al Comparison of CTfeatures of Aspergillus and bacterial pneumonia in severelyneutropenic patientsJ J Thorac Imaging
11、 ， ， （ ） ： Oren I ， Avidor I ， Sprecher H Lack of intralaboratoryreproducibility in using Platelia Aspergillus enzymeimmunoassay test for detection of Aspergillus galactomannanantigenletterJ Transpl Infect Dis ， ，（） ： Bizzini A ，Marchetti O ，Meylan P Response to ：lack ofintralaboratory reproducibili
12、ty in using Platelia Aspergillusenzyme immunoassay test for detection of Aspergillusgalactomannan antigenJ Transpl Infect Dis ， ， （ ） ： Meersseman W ，Lagrou K ，Maertens J ，et al Galactomannanin bronchoalveolar lavage fluid ： a tool for diagnosingaspergillosis in intensive care unit patientsJ Am J Re
13、spirCrit Care Med ， ，（） ： Park SY ，Lee SO ，Choi SH ，et al Aspergillus galactomannanantigen assay in bronchoalveolar lavage fluid for diagnosis ofinvasive pulmonary aspergillosis J J Infect ， ， （ ） ： Affolter K ，Tamm M ，Jahn K ，et al Galactomannan inBronchoalveolar Lavage for Diagnosing InvasiveFunga
14、lDiseaseJ Am J Respir Crit Care Med ， ， （ ） ： ,BALF-GM试验最佳阈值,国内He 等对 例COPD 患者并发IA 的研究认为，BALF GM 的吸光度指数 诊断肺曲霉病的预测效力最佳，其诊断敏感度、特异度、阳性预计值、阴性预计值分别为 ， ， ， 。近期的荟萃分析和meta 分析建议BALF 理想的阳性阈值定在 ，Prattes 等研究慢性呼吸道疾病并发IPA ，当BALF GM 为阳性阈值时，敏感度 ，特异度 ，阳性预计值 ，阴性预测值 ，诊断比值比（diagnostic odds ratio ，DOR）为 ；而BALF GM 为阳性阈值时敏
15、感度 ，特异度 ，阳性预计值 ，阴性预计值 ，DOR 为 ，综上BALF GM 时具有较高的敏感度和特异度。,文献来源, He H ， Ding L ， Sun B ， et al Role of galactomannandeterminations in bronchoalveolar lavage fluid samples fromcritically ill patients with chronic obstructive pulm onarydisease for the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis ：aprospe
16、ctive studyJ Crit Care ， ，（） ：R Zou M ， Tang L ，Zhao S ，et al Systematic review andmetaanalysis of detecting galactomannan in bronchoalveolarlavage fluid for diagnosing invasive aspergillosis J PLoSONE ， ， （ ） ：e 3 Prattes J ，Flick H ，Prller F ，et al Novel Tests for Diagnosisof Invasive Aspergillosi
17、s in Patients with UnderlyingRespiratory DiseasesJ Am J Respir Crit Care Med ， ，（） ： ,影响BALF-GM试验结果,-BALF-取材注意事项,原因-分析前,标本原因：一、BALF取材过程要求：1.未使用抗生素、未行抗菌治疗；2.在活检、刷检前进行灌洗；3.纤支镜需嵌入到（怀疑）致病的肺段或亚段支气管。4.灌洗总量50-150ml，每次25-50ml;5.负压小于100mmHg，（负压以调整到在吸引时支气管腔不塌陷为宜）。每次回吸收量应不低于灌入量的5（回收率以30为宜，40-60%最佳）。,原因-分析前,二、其
18、它影响因素：1.呼吸道存在定值曲霉菌或青霉菌及BALF混入血液；2.粒细胞缺乏患者或非粒细胞缺乏患者。,取材要求,1.取首次灌洗回收液体10ml，无需离心。2.低温保存，及时送至实验室。3.使用无热源真空管（BD红头管）。,原因-分析中,原因-分析后,武汉康圣达医学检验所,北京海思特临床检验所,上海新培晶临床分子研究中心,物流工作运作模式,次日,24H,按与医院（科室）约定的时间专人物流员上门收取标本。在出具报告后的，将纸质报告送达医院。也可通过微信等网络平台查收报告。,医院,报告,实验室,冷链运输,标本,4小时内到达,两个工作日内,Question,为改进BALF GM 的诊断价值，对BALFGM 检测的时间点和标本收集的量，回吸收前液体在肺内的保留时间，冲洗的次数和标本的处理等均需要标准化。,取材及价格,Thank you !,跨越巅峰 成就梦想,
