1、,临床路径管理原理及应用,德阳市人民医院,2015年8月,2018/7/18,2,定义,临床路径（Clinical Pathway CP）是指由医生、护士和其他人员对一定的病种作出的最适当的、有顺序的和有时间性的诊疗计划。具有综合性、时效性、多专业合作性及结果可测量等特点。,2018/7/18,3,关键要素,由于标准统一，有据可循，同时结果的改进也可量化，便于对比和考评。,；,临床路径作为一种标准化管理，是医院医疗质量管理的重要内容，减少医生临床处理的随意性，避免不同水平医生的处理差异化,体现质量保证与“人性化服务”：由于融入质量改进、循证医学、以患者为中心、沟通与冲突化解、结果测量等现代化管
2、理理念，既可保证医疗质量，又能降低医疗成本，还可增加患者参与度，使患者得到更多的“人性化服务”,进一步规范医疗行为，促进医疗环节质量的提高,促进医务人员相互协作，支持持续改进: 由于要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，要求不断对医疗服务过程的内容、效果及满意度等进行登记、统计、分析、比较和评价，达到持续改进的目的,临床路径对服务模式的影响,部分医护人员素质较低，社会责任感较弱；,过度医疗现象严重：大部分医护人员及部分院长逐利意识及动机仍然较强烈；,目前中国的医疗体制不尽合理：管办一家、盈利与非盈利性医院不分等，致使出现的问题越来越多,临床路径工作实施背景及实施现状,当前，我国的医药卫生
3、事业正处于改革发展的关键时期，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见明确提出：要加强医疗服务质量监管，提高医疗质量，降低医疗费用。,医改的要求,临床路径工作实施背景及实施现状,2018/7/18,8,行政推动,临床路径工作实施背景及实施现状,实施现状,进入临床路径管理的患者数量明显增加,临床路径管理对于提高医疗质量和效率的效果日益明显,试点医院积极探索临床路径电子化管理，利用已有的医院信息系统，建立了科学、有效的临床路径信息化管理系统,短期内，在所有三级医院和二级医院推行,临床路径工作实施背景及实施现状,关键路径管理技术,提高生产效率降低成本提高产品质量,关键步骤的时间限制,思想起源,美
4、国式临床路径,2018/7/18,10,工业生产,11,上世纪80年代中期，美国的医疗费用不断上涨。路径管理成为研究热点，一些医院进行了实验性的应用。,美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心护士Karen Zander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，将路径管理应用于医院的急救护理，结果发现这种方式既可缩短住院天数、节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。,该模式受到了美国医学界的重视，许多医疗机构纷纷效仿。上世纪90年代初，被美国医院普遍使用。,90年代后，临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国和我国台湾地区。,e-Business _Fulfill Demand,美国式临床路径
5、,2018/7/18,卫生部投资立项集中开展路径节点标准化、路径逃逸控制管理研究,马谢民教授成立课题组，利用关键少数原理，首创“路径节点要素管理”新技术,课题组在北京完成7家三甲医院临床研究，临床电子路径技术研发获得成功,课题组完成临床电子路径应用推广研究，临床电子路径台州模式诞生,北京大学马谢民教授到美国访问考察，发现美式路径的致命缺陷,1994年,1995年,1998年,1999年,2003年,中国式临床路径的诞生,2018/7/18,12,课题组临床路径及CHQIS质量监测综合实证研究报告提交卫生部,CHQIS研究结题，2009年临床路径质量电子监测济宁模式诞生,卫生部组织推广临床路径全
6、国试点，112个病种和100家医院参与，引导医疗流程质量管理革命,卫生部再投资启动中国医疗质量评价指标（CHQIS）研究项目，获得医疗质量电子监测评价分析工具科学手 段,2005年,2008年,2009年3月,2009年12月,中国式临床路径的诞生,2018/7/18,13,流程优化,提高质量,原有流程有问题进行作业流程重组和节点要素管理,路径的学习能力,诊疗计划,费用控制,原有流程没有问题，要已知诊断和相对固定的治疗方案,事先计划的“执行”完整性,操作,坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新”18字方针，坚持“路径授权”和“变异协商”原则。中式临床路径有“路径节点”的独特设计，任务与
7、节点直接绑定，而节点再与时间灵活绑定，使路径管理成为弹性开放的临床学习平台，是一份“质量标准”,没有“路径节点”，任务与时间直接绑定，是刚性封闭的路径，是一份“诊疗计划”,承载医改核心使命（医改目的：体现医院“公益性”、体现服务“公平性”、持续改进医疗质量、控制不合理医疗费用，让群众满意）,中式临床路径的意义,核心是通过建立“路径授权”管理机制，透视、解析和平衡诊疗环节的“社会矛盾”。这是一项前所未有的创举,中国式临床路径意义,2018/7/18,15,前瞻性部署医院临床路径管理平台通过标准化管理实践，在条件成熟时逐步纳入“国家医疗质量监测平台”体系，成为区域医疗信息系统整体规划下一个崭新的焦
8、点,以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设，将医院管理强行带入现代化发展的快车道，向世界充分展现东方文化“以柔克刚”的精髓和中国政府面对困难锐意进取的创新能力。,中国式临床路径意义,2018/7/18,16,临床路径工作管理委员会,由多学科部门主任和专家组成，主管院长任组长，相关职能部门参加，负责具体规划、评价和协调,以科室为单位，多部门联合，分工合作，负责制定具体实施方案、分析问题，提出持续改进意见。,由临床科室产生，负责收集、上报和反馈各种执行信息。,一把手工程”，院长做主任，负责总体实施。,临床路径工作指导评价小组,临床路径实施小组,临床路径实施小组个案管理员,路径实施基本要素一 组织管
9、理,2018/7/18,17,3.,2.,1.,各级组织及各级各类医务人员工作职责,评价与奖惩制度,培训制度,路径实施基本要素二 制度建立,7.,8.,紧急情况警告值班管理制度,变异管理制度,9.,绩效考核制度,6.,5.,4.,医疗质量管理和不良医疗事件报告制度,流程管理制度,单病种质量控制标准,2018/7/18,18,2018/7/18,19,10.,病种选择标准,诊断明确、病程和疗效易于控制的病种,路径实施基本要素二 制度建立,医院信息技术的支撑是临床路径管理成效的关键,临床路径管理是一个现代化的医院管理理念，需要用现代化的管理手段与之配套，以产生理想的管理效果,路径实施基本要素三 系
10、统设计与应用,工作流程图,路径实施基本要素三 系统设计与应用,2018/7/18,21,2018/7/18,22,路径,路径节点,指达到目的地的具体路线。在一个流程中可以存在多种路径。,指路径必须经过的关键环节。如入院、诊断、治疗、疗效评价、出院，即所谓的关键节点。,路径实施基本要素三 系统设计与应用,第1天 第2天 第3天第N天,入院日手术日出院日 任务1任务2 任务3,时间轴,节点轴,质量导向流程优化,路径实施基本要素三 系统设计与应用,2018/7/18,23,质量表达数据-是指临床行为见解及质量监测指标。,临床路径管理信息系统对数据采集的一个重要任务就是要尽量详细地采集能够反映临床质量
11、情况的质量表达数据。,主要涉及以往不出现在电子病历首页中的诊疗变异的“临床依据”和“诊疗动机”的数据信息。,这些数据恰恰是评价医院医疗质量的重要基础。,路径实施基本要素三 系统设计与应用,自然诊疗模式：或称传统诊疗方式，指医生按习惯开医嘱和写病历。,标准诊疗模式：或称专家诊疗方式，指医生处理病人首先选择专家制定的临床路径的标准化工作,双工作模式的互动与融合,路径实施基本要素三 系统设计与应用,2018/7/18,25,双工作模式的互动与融合是指医生处理病人首先选择专家诊疗方案，再结合临床病人的具体情况进行取舍与增减的调整，并对个人决策依据做出反馈记录。,虚拟业务平台：专家诊疗标准,业务操作平台
12、：个体诊疗记录,发布诊疗标准,反馈变异依据,实现方式：,实现流程监测和管理,路径实施基本要素三 系统设计与应用,2018/7/18,26,电子路径管理：指通过流程质量监测和电子路径执行反馈获取质量数据。信息系统要向上升级，数据结构要向下兼容，使数据采集从医院管理信息系统（HIS）和医院电子病历系统（EMR）采集的费用数据、病历数据扩展到质量数据采集。,2018/7/18,27,2-病历费用病历,3-质量费用病历质量,电子计费管理,电子病历管理,电子路径管理,信息系统向上升级，数据结构向下兼容！,获得真实的质量数据是实现医疗质量数字化管理的关键。,路径实施基本要素三 系统设计与应用,2018/7
13、/18,28,虚拟工作平台 用于流程监管,业务操作平台 用于完成作业,2018/7/18,30,临床路径表单告诉我们要做什么，但是怎么做、做到什么程序，则需要各医院根据具体条件制定本医院具有可操作性的临床路径。,设计的基本精神,由医疗各相关人员成立跨科室临床路径管理小组，经过讨论与协调，针对医护过程制定出最适当的医疗护理模式。,表单设计,路径实施基本要素三 系统设计与应用,表单系统,医师版以循证医学、诊疗常规为基础制定的病种标准化“医嘱套餐”,护理版体现护理人员以时间为顺序按计划做了什么、做的结果如何。,患者版（知情告知书）简单易懂，突出专业特色，让病人一入院就对住院流程及时间有大致了解。,路
14、径实施基本要素三 系统设计与应用,2018/7/18,31,通过一系列的环节控制和质量追踪来规范诊疗、减少行为误差、杜绝监管滞后现象，不断提高对病患的服务品质,路径系统总体设计理念临床路径信息系统是基础医疗过程关键节点提供的一套有顺序、有时间性、最适当的医疗护理服务程序，能控制病人从入院到出院整个医疗过程的诊疗措施、住院时间和治疗费用，能与医院信息系统充分整合、实现信息交互的电子化临床路径,系统支持治疗结果实时的动态展现，支持变异的记录和分析，并引入循证医学的模式，持续改进临床路径内容、改善临床结果,路径实施基本要素三 系统设计与应用,床位周转率提高,检查费用、单日住院费用增高,住院期间费用降
15、低,平均住院日缩短,体会一：对科室绩效的影响,实施临床路径对科室整体绩效产生促进作用,临床路径管理体会,2018/7/18,34,与2009年同期比较，2010年脑出血病人的平均住院日由14.7天降低到9.5天，医疗总费用降低11.9%。,临床路径管理体会,体会二：对医疗质量的影响,医疗行为更规范过程医疗质量监管更细化有效控制药品滥用、过用持续改进有依据。,由于服务过程规范化、流程化，减少了因医务人员不同、经济能力、社会地位不同产生的服务差异，实现了医疗服务的同质化。,告知充分，病人、家属满意，无因服务时限性或并发症引发投诉或纠纷，病人满意度显著提高。,2018/7/18,35,临床路径管理体
16、会,体会三：团队协作，团队整体水平提升,运行效率更高,多学科团队协作促进,管理水平提高,青年医师业务能力提升,整体执行力增强,通过定期召开临床路径小结会，及时进行CP效果评价与改进，以及长期管理带来的组织再造和作业流程重组，使医院,2018/7/18,36,临床路径管理体会,体会四：信息化建设得到迅速促进,2018/7/18,37,临床路径管理体会,临床路径信息化过程中，与合作研发单位反复进行沟通，力求解决使用过程中遇到的困难，促进信息系统的改进。,2018/7/18,38,临床路径管理体会,临床路径退出或变异率居高原因？解决办法？催生分支路径研究？理论上，可以让病种进入路径就没有出口，所以，研发没有穷尽。 DRGs-PPS(疾病诊断相关组-预付款制度)是必然趋势，开展临床路径工作为定价争取话语权。,临床路径管理体会,2018/7/18,39,谢 谢！,
