1、医疗保险相关政策,人事科二零一五年五月,目 录,基本医疗保险,生育保险,工伤保险,企业补充医疗补助,目 录,基本医疗保险,生育保险,工伤保险,企业补充医疗补助,基本医疗保险,一、基本医疗保险 指为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，以保障职工健康为出发点，其根本目的是满足职工的基本医疗需求，具有保障性、服务性和强制性的特点。,基本医疗保险,1、基本医疗保险费由单位和职工双方共同负担；缴纳基本医疗保险的比例为： 个人为2%（计入基本医疗个人账户） 企业为8%（按不同年龄段和不同比例计入个人帐户 ）,基本医疗保险,2、单位缴纳的基本医疗保险费按不同年龄段和不同比例计入个人
2、帐户： （1）、职工以本人上年度工资收入为基数计算，45岁以下（含45岁）的按1计入；46岁至退休的按1.5计入； （2）、退休人员按本人月领取基本养老金的4计入。,基本医疗保险,3、个人帐户用于支付基本医疗范围内的门诊医疗、住院及特殊疾病门诊诊治的自付部分、定点药店自购药品的医疗费。个人帐户不足支付的，由本人用现金自付； 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。,基本医疗保险,4、基本医疗保险住院费用统筹起付标准住院费用统筹起付标准按各级医疗机构（含专科医院）的级别等分别设置：（1）三级甲等医院为1400元；（2）三级乙等医院为1000元；（3）二级医院为400元；（4）一级医院
3、和社区卫生服务机构为200元,基本医疗保险,二、统筹支付限额及分段自付比例 1、调整提高职工基本医疗保险年度统筹支付限额，由原来的4万元调整为6万元。调整统筹费用分段计算自付比例，起付标准以上至10000元，个人负担12%；10000元以上至20000元，个人负担8%；,基本医疗保险,20000元以上至60000元，个人负担4%，退休人员统筹基金分段自付比例分别为9%、6%、3%。 2、起付标准及大额医疗 大额医疗保险起付标准由4万元调整为6万元，并取消年度最高封顶线。,基本医疗保险,不属于基本医疗保险统筹基金支付的范围：（一）企业职工因工负伤、职业病、女职工生育的医疗费用；（二）因公出国或赴
4、港、澳、台地区期间发生的医疗费用；（三）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；,基本医疗保险,（四）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；（五）本地区因发生严重自然灾害、突发性疾病流行和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用。,基本医疗保险,三、特殊疾病门诊是指特定的一些需要长期门诊治疗，医疗费用较高而不需要住院的疾病，符合基本医疗保险政策，门诊医疗费用由统筹基金按比例支付。,基本医疗保险,四、异地就医住院统筹费用支付标准 参加基本医疗保险人员，在异地就医住院（除急救、抢救外），需办理相关转外就医申报和审批、审核备案手续。其发生的住院统筹费用由市医保局制定相关规定，并报
5、市人社局核定正式印发后，区分不同情况，按不同比例予以支付。,基本医疗保险,（一）职工办理异地就医后，可在选定的异地定点医院就医，其本人社会保障卡在兰州市医疗保险局网络中心进行卡封锁，个人帐户资金按月返还到本人社会保障卡，可到兰州银行任一营业网点支取。（二）异地就医人员返回本市长期居住和工作的，须及时办理异地就医注销手续，未办理注,基本医疗保险,销手续的，在回到本地住院时不予报销。 （三）原选定点医院不能满足异地参保人员就医，需要变更医院的，按异地就医管理规定办理变更手续；异地居住1年以上迁移新居住地的按初次申办异地就医手续的规定和程序办理。,基本医疗保险,（四）职工因公出差、学习、探亲、节假日
6、在外地因急诊、急救需住院治疗的，应到当地基本医疗保险定点医院或公立医院诊治。住院治疗的医疗费用，凭当地定点医院或公立医院的病历、出院证明、收款发票、医院等级证明等按兰州市基本医疗费用结算办法办理结算手续。,目 录,基本医疗保险,生育保险,工伤保险,企业补充医疗补助,生育保险,生育保险费按职工工资总额的0.7缴纳，由企业全额承担。一、生育津贴领取1、女职工生育按规定享受生育津贴，报销生育发生费用。2、女职工在生育出院后，医院只与其结算,生育保险,105天的生育津贴，晚育并领取独生子女证的另外增加50天的生育津贴。3、参保男职工配偶可享受生育医疗费。参加生育保险的男职工，其配偶属于未,生育保险,参
7、保人员，配偶生育时，参照参保女职工支付标准享受50%的生育医疗费，若男职工配偶参加并享受了新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险中相关生育医疗费待遇的，不再享受此项待遇。,生育保险,4、参保男职工可享受生育护理津贴。企业及差额拨款事业单位参加生育保险的男职工在配偶符合政策生育期间可以享受15天男职工护理假津贴，晚育并领取独生子女证的另外增加5天男职工护理假津贴。,生育保险,二、提高生育保险定额标准孕产妇正常产定额标准由1800元调整为2100元（难产另外增加200元）；孕产妇剖宫产定额标准由3300元调整为3600元。,目 录,基本医疗保险,生育保险,工伤保险,企业补充医疗补助,工伤保险,工伤
8、保险按职工工资总额的1缴纳，由企业全额承担。工伤认定申报（一）因工导致伤亡的案件，单位应在30分钟内向安全环保科报告，安全环保,工伤保险,科须在24小时内向市人社局上报职工工伤事故快报，作为工伤认定的重要依据；（二）职工发生事故伤害，由本人或单位在3个工作日内向安全环保科报告，填写“工伤事故备案表” 由人事科向西固区医保局备案。,工伤保险,（三）职工发生事故伤害，单位应在5个工作日内向安全环保科提出工伤认定申请，安全环保科接到相关申报材料后10日内向市人社局提出工伤认定申报；,目 录,基本医疗保险,生育保险,工伤保险,企业补充医疗补助,企业补充医疗补助,补充医疗补助是企业根据自身经营效益等情况
9、，自愿设立的福利性医疗报销政策，在基本医疗保险的基础上执行。,企业补充医疗补助,一、企业政策规定 1、在基本医疗保险起付标准以上和基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分，企业补充医疗保险在职员工补助60%，退休人员补助65%，凡在石化总医院住院就诊的，医疗补助在以上补助标准的基础上再,企业补充医疗补助,提高15%，即在职人员为75%，退休人员为80%。 2、非石化总医院住院的，在医保政策规定起付标准的基础上补助30%,凡在石化总医院住院的，在上述住院起付标准补助的基础上再提高 20%。,在职职工、内退职工、退休职工、独生子女、供养亲属,起付标准补助；住院医疗费补助,特殊疾病门诊补助；恶性肿瘤、慢性肝炎等患者自费药品补助,门诊补助,住院补助,特殊疾病门诊补助,企业补充医疗补助,企业补充医疗补助,补充医疗不予支付的情况,住院结算清单中“完全个人自费部分”,因自杀、斗殴、吸毒、酗酒所致伤（残）或死亡、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用,生育、工伤、体检等医疗 费用,其它基本医疗保险规定不能报销的医疗费用,谢谢大家,
