1、肾功能不全(肾功能衰竭),肾主要由200万左右肾单位，及血管神经和间质等所组成.,肾是多功能器官,由200万肾单位、肾间质及肾血管等组成,泌尿系统的中枢肾脏主要功能泌尿,肾 泌 尿 功 能 肾小球滤过率(125ml/min) 肾小管重吸收,排泌 原尿180-200L/d 原尿99%被重吸收终尿( 1.5 L/d ) 排出代谢废物，调节水、电介质、酸碱平衡，维持内环境相对恒定。,泌尿功能障碍的后果： a.肾小球滤过功能： 少尿 氮质血症 b.近曲小管功能障碍： 肾性糖尿 氨基酸尿 水、钠代谢紊乱 HCO3-重吸收障碍近端肾小管性酸中毒（RTA型） c.髓袢功能障碍： 多尿、低渗尿、等渗尿。 d.
2、远曲小管集合管功能障碍： Na+ 、K+代谢障碍 低血钠、高血钾 泌H+排NH4+重吸收HCO3- 酸碱平衡紊乱 代酸,肾 内 分 泌 功 能 分泌激素: 肾素（近球细胞合成）； 前列腺素(肾髓质乳头部间质细胞合成)； 激肽释放酶（由皮质近曲小管上皮细胞合成和分泌） 促红细胞生成素(肾小管周围的间质细胞合成)等。 活化激素: 1，25-二羟维生素D3(1羟化酶主要分布于近曲小管上皮细胞线粒体内膜)。 灭活激素: 胃泌素； 甲状旁腺素。,内分泌功能障碍的表现：1.肾素血管紧张素醛固酮系统激活： 钠水潴留，肾性水肿； 肾性高血压。2.前列腺素（PGE2、A 2 ）合成 ： 肾性高血压。 3.激肽释
3、放酶-激肽系统（kallikrein-kinin system）功能障碍： 钠水潴留，肾性高血压。 4.促RBC生成素： 肾性贫血。 5.VitD3活化障碍（1.25(OH)2VD3）： 钙磷代谢障碍 低血钙、高血磷; 肾性骨营养不良。 6.甲状旁腺素灭活障碍: 肾性骨营养不良; 异位钙化。 7.胃泌素灭活障碍: 出现胃溃疡。,肾功能不全(衰竭)的发展过程当各种原因引起肾功能障碍时： 首先表现为泌尿功能障碍， 继之引起体内代谢紊乱与内分泌功能障碍， 严重时，还可由于代谢废物和毒物堆积，导致一系列自身中毒现象，使各系统发生危重病理改变。 可分急性和慢性，但都以尿毒症告终。,肾功能不全(衰竭)急性
4、肾功能衰竭Acute renal failure(ARF)慢性肾功能衰竭Chronic renal failure(CRF)尿毒症Uremia,*Acute renal failure(ARF)：肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性、坏死而引起的一种严重的急性病理过程，往往出现少或无尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、水中毒等临床综合表现或综合症。*Chronic renal failure(CRF)：各种疾病，使肾单位发生进行性破坏，经较长的发展过程后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质、酸碱平衡紊乱及肾内分泌功能障碍。(并非由ARF
5、转化而来)*尿毒症(uremia)：急性和慢性肾功能不全发展到最严重阶段，代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能失调后，所引起的一系列自体中毒症状。,第一节 急性肾功能衰竭（acute renal failure, ARF）一 概念 *ARF是由各种原因所致的肾小球滤过率急剧减少，或/和急性肾小管坏死而引起的严重的急性病理过程。表现为少尿（部分病人尿量可400ml/24h），氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征。如果血肌酐每天上升0.5mg/dl，原有肾功能正常者短期内血肌酐2mg/dl，或肌酐清除率下降50%，可诊断为急性肾功能衰竭。,二
6、 分类 (一) 病因：肾前性肾功能衰竭 肾性肾功能衰竭 肾后性肾功能衰竭（二）损伤：*功能性肾功能衰竭（无器质性病变） *器质性肾功能衰竭 (存在有肾小管坏死)（三）尿量：*少尿型急性肾功能衰竭（发病起始尿量400ml/24h） *非少尿型急性肾功能衰竭（主要由于肾小管浓缩功能障碍所致，所以起始尿量可400ml/24h ，甚至达8001000ml/d ）,三 病因（一）肾前性因素：各种引起肾脏血液灌流急剧减少的原因。 原因： 1 有效循环血量减少(如大失血，休克等)； 2 心输出量下降(如心衰等)； 3 肾血管收缩或狭窄(如高血压晚期：肾小动脉玻璃样变，肾血管腔狭窄，肾血流减少。) 肾脏损害特
7、点： 早期-功能性ARF。 晚期-器质性ARF（肾小管变性、坏死）。 临床特征：少尿。,（二）肾性因素：肾实质病变 原因： 1肾小球、肾间质病变：急性肾小球肾炎、间质性肾炎、狼疮性肾炎、急性肾盂肾炎、节结性多动脉炎等。 2* 急性肾小管坏死（ATN）：是急性肾功能衰竭最常见、最重要的病因，占急性肾功能衰竭病人的4575。 （1）持续性肾缺血或缺血 - 再灌注损伤(肾缺血时间超过4小时，肾小管损伤难于恢复，即可导致器质性肾功能衰竭。) （2）急性肾中毒(重金属类:如汞、砷等；药物类:如庆大霉素、卡那霉素等；生物性毒物类:包括蛇毒、毒蕈、异型输血溶血产生的血红蛋白等；有机物类:如四氯化碳、甲醇等)
8、 （3）体液和细胞因子（AT；TNF）诱发细胞凋亡所致 肾脏损害特点： 均为器质性ARF 临床特征： 少尿型和非少尿型,(三)肾后性因素：从肾盂到尿道的尿路急性梗阻。 原因：结石、肿瘤、坏死组织阻塞。 肾脏损害特点： 早期-梗塞性ARF（梗塞立即解除后，功能可马上恢复） 长期-器质性ARF 临床特征：突然发生无尿。,四 少尿型急性肾功能衰竭（一）发病经过（典型经过分三期） 1 少尿期 持续时间：1-2 周 病理特点：肾血管收缩；肾小球广泛炎症；肾小管变性、坏死。 临床特点： (1)*尿的改变：主要特征为少尿或无尿 少尿 40mmol/L 管重吸收钠的功能受损 尿蛋白 + - + 管型 - /
9、+ (2)少尿期内环境变化：*典型生化内环境紊乱表现氮质血症、高钾血症、代谢酸中毒、水中毒等。,主要内环境紊乱氮质血症高钾血症代谢性酸中毒水中毒,*氮质血症,急性肾功能衰竭时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen，NPN）的含量显著升高（ 28.6mmol/L，相当于40mg/dl），称为氮质血症。即血液中非蛋白含氮物质增多称氮质血症。 发生机制：a.清除障碍 b.产生增多（分解代谢） 常用BUN(blood urea nitrogen)作为氮质血症的指标，BUN（N=10-20mg/dl）病情严重。,*
10、高钾血症,* 少尿期最严重的并发症！（可导致心律紊乱，心脏停博。）是发病后两周内死亡的最主要原因。* 发生机制：肾小球滤过率降低肾排钾减少；组织分解代谢增强，钾释放增多；酸中毒导致钾从细胞内向细胞外转移；因肾小管受损，肾保钠功能下降，导致低钠血症时，因远曲小管钾-钠交换减少（Na，肾小管内Na，远曲小管排K重吸收Na 。 ） ，所致排钾减少。,低钠血症少尿、水潴留。引起稀释性低钠血症。临床治疗时需注意输液速度及输液量。否则会加重低钠血症，导致水中毒。诱发脑水肿、肺水肿、心力衰竭等。,*水中毒（高容量性低钠血症）,*发生机制：肾少尿无尿排水障碍抗利尿激素分泌增多体内分解代谢增强，内生水增加。 细
11、胞外液、 低渗水向细胞内转移导致细胞内水肿肺水肿，脑水肿。,高镁血症血镁升高达3mmol/L。（正常值0.751.25mmol）发生机制：a.肾脏排镁减少 b.组织破坏细胞内镁释放。影响：心动过缓、血管扩张、血压下降、嗜睡。,*代谢性酸中毒,*发生机制：分解代谢增强，酸性代谢产物生成增多肾脏排酸保碱功能障碍,2 多尿期 持续时间：2周左右 病理特点：细胞开始增生与修复。 临床特点： （1）尿量增多：400ml/d开始 多尿期 3000ml/d * 多尿机制： 肾小球滤过功能恢复； 新生肾小管上皮功能不健全，重吸收功能尚未完全恢复； 肾间质水肿消退，肾小管阻塞被解除； 由少尿期积聚的代谢产物，所
12、引起的渗透性利尿。 （2）内环境变化：仍有内环境紊乱。 表现: 前期-仍有氮质血症、高钾血症、酸中毒。 后期-易发生脱水、低钾血症、低钠血症等。,3 恢复期 持续时间： 1月1年（浓缩功能完全恢复需半年，稀释功能恢复需更长时间）。 病理特点：大部分患者形态结构可恢复正常。极少数损伤严重者，肾组织出现纤维化，可进展致慢性肾功能不全。 临床特点： 尿量逐渐恢复正常 血中非蛋白氮含量下降 水、电解质、酸碱紊乱得到纠正,（二）发病机制：功能障碍；结构破坏。 影响泌尿的因素。 1 肾小球滤过： 影响因素： （1）肾血流量： （2）肾小球有效滤过压： 肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（肾囊内压+血浆
13、胶渗压） 2 肾小管排泌和重吸收障碍 3 肾组织细胞结构被破坏,*泌尿功能障碍少尿的发病机制： 关键 肾小球滤过率（GFR） 1 肾小球因素（少尿机制）- 肾缺血为主等 GFR（1）肾灌注压降低：（2）肾血管收缩（入球小动脉痉挛）： 机制： 缩血管物质生成： 儿茶酚胺大量释放 R-A-A系统激活 内皮素生成增多 扩血管物质生成： PGE2 、PGA2产生及 KK 缺血-再灌注损伤 NO（3）血液流变学改变： 血液黏度升高 白细胞黏附、血红蛋白聚集、阻塞微血管 微血管改变 （口径缩小、自动调节功能丧失）,GFR,肾血流减少,a.肾灌流压,b.肾血管收缩,血压,CA、RAAS、BK PGE2,肾缺
14、血,2 肾小管因素（少尿机制）(1) 肾小管阻塞(2) 肾小管原尿返流,肾小管阻塞引起少尿的机制,肾小管原尿反流引起少尿的机制,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿反流示意图,正常肾小管的组织切片表现,正常肾小管的刷状缘,ATN时的病理切片表现,肾结构破坏肾组织受损细胞及发生机制 1 受损细胞（1）内皮细胞 内皮细胞肿胀 内皮受损使血栓形成 内皮细胞窗变小及减少，超滤系数（Kf） 内皮释放舒血管物质减少（2）系膜细胞（因AT、ADH、庆大霉素等所致系膜细胞收缩GFR ）（3）肾小管细胞（严重，表现为变性、坏死和凋亡，大多以排泌重吸收功能紊乱为主） 2 细
15、胞损伤机制（1）能量代谢障碍：a.ATP减少（肾小管功能障碍）b.钠-钾-ATP酶活性降低（细胞水肿）c. Ca2+-ATP酶活性降低（钙离子超载）（2）OFR增多： （生成清除）（3）还原型谷胱甘肽 ：（抗氧化能力 ；保护细胞膜能力 ）（4）磷脂酶激活： （炎症介质释放）,*急性肾功能衰竭的发生机制*,五.非少尿型ARF（ Nonoliguric acute renal failure ） *特点： a.管尿浓缩功能障碍，因此尿量仍在400-1000ml/d左右。 b. GFR降低，所以仍有进行性氮质血症和内环境紊乱。 c.泌尿功能障碍较轻，尿钠含量低，尿比重低而固定。 d.病程较短。 e.
16、严重并发症少，少见高钾血症。 f.预后较好。 *机制： 1 肾脏损伤较轻，主要是尿浓缩及重吸收功能障碍。 2 GFR降低，含氮代谢产物排出不足，故仍有氮质血症。是诊断非少尿型ARF的有力证据。 非少尿型ARF治疗不及时少尿型ARF。 少尿型ARF及时正确 治疗非少尿型ARF。,*少尿型ARF与非少尿型ARF的区别,功能性ARF和器质性ARF的比较,功能性ARF,器质性ARF,病因,各种肾前病因所致的肾缺血,肾性病因所致的ATN（严重缺血和中毒）,机制,有效循环血量肾血管收缩,肾灌流,ADHADS,GFR,少尿/无尿内环境紊乱,持续肾缺血肾毒物,肾灌流,（缺血）（管-球反馈调节）,ATN（管功能
17、障碍）,GFR,少尿、无尿/非少尿内环境紊乱,治疗,充分扩容，提高有效循环血量。,“量出为入”，严格控制输入量。,预后,如及时治疗，功能立即恢复。完全可逆。,经少尿、多尿、恢复三期，病程3月至半年，部分病例不可逆转。非少尿型三期不明显，预后较好。,*功能性和器质性急性肾功能衰竭的鉴别尿指标 功能性肾衰 器质性肾衰尿常规 正常 蛋白尿、颗粒和细胞管型、 变性坏死肾小管、 上皮细胞和红、白细胞尿钠(mmol/L) 30 (40)尿渗透压(mOsm/kg) 400 1.020 40 ：1 2肾衰指数 2甘露醇利尿试验 尿量增多（佳） 尿量不增（差）注：肾衰指数（RFI） 钠排泄分数（FENa） 10
18、0尿钠含量高于40mmol/L是急性肾小管坏死的临床特征之一,尿钠尿肌酐/血肌酐,尿钠/血钠尿肌酐/血肌酐,六 防治原则（一）积极治疗原发病(Treatment of primary disease):（二）对症处理(Treatment according to symptoms)： 1 控制水钠摄入 “量出而入，宁少勿多。” 2 处理高钾血症 3 纠正酸中毒 4 控制氮质血症 5 营养支持 6 预防感染（三）采用透析疗法：,作用：1）维持水、电解质、酸碱平衡2）改善尿毒症症状3）减少并发症4）防治MODS,血液净化治疗,血液净化治疗指征： 少尿、无尿 24 - 48小时,具备下列条件之一 1
19、) BUN28.56 mmolL或每天上升9 mmolL 2) Scr530.4molL 3) 血清钾6mmolL 4) 代谢性酸中毒(HCO3 10mmolL) 5) 尿毒症症状 6) 液体潴留或早期充血性心衰表现,紧急血液净化治疗指征：1）血钾7mmolL2）二氧化碳结合力15mmolL3）pH7.254）血尿素氮54mmolL5）血肌酐884molL6）急性肺水肿,第二节 慢性肾功能衰竭（chronic renal failure, CRF）一、*概念 各种疾病使肾单位发生进行性破坏，在数月、数年或更长时间后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的恒定，因而体内逐渐出现代谢废物的
20、潴留和水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能障碍，这种异常病理过程称为慢性肾功能衰竭。,二、 病 因（一）肾疾患: 最常见的是慢性肾小球肾炎。此外有慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、肾结核等。（二）肾血管疾患： 如高血压性肾小动脉硬化、糖尿病性肾小动脉硬化症等。（三）尿路慢性阻塞： 如尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等。,三、发展过程内生肌酐清除率：肌酐是人体肌肉中磷酸肌酸的分解产物，24小时的分解量一般较稳定，其排泄为肾脏。血肌酐浓度取决于肾脏的排泄功能。（男性：2080mg/d/kg；女性：1521mg/d/kg）尿肌酐浓度与血肌酐浓度之比称内生肌酐清除率。即：Clearance creatinin
21、e(Ccr) = Ucr V / Pcr GFR血清肌酐清除率是判断慢性肾功能衰竭发展情况的最佳指标。根据血清肌酐清除率可将慢性肾功能衰竭发展分为四期。,（一） 肾脏储备能力下降期,受损肾单位不超过50%GFR=60 89ml/min 1.73 m2CCr在正常30%以上生化检验正常，血肌酐和尿素氮在正常的高值或轻微增高无临床症状 肾功能适应范围变小（负荷增加，即可出现临床症状）,机制： 1.肾储备能力发挥 2.健存肾单位功能（球滤增加） 与结构（球肥大；管扩张）代偿 3.肾的调节功能作用 4.肾血流量自我调节,受损肾单位约为75% GFR=30 59ml/min 1.73 m2 CCr降至正
22、常的25%30% 轻、中度氮质血症 多尿、夜尿、轻度贫血,（二）氮质血症期,受损肾单位约为90%GFR=1529ml/min 1.73 m2CCr降至正常的20%25%明显的氮质血症（血中NPN超过60mg%）肾浓缩和稀释功能显著障碍，出现等渗尿。水、电解质和酸碱平衡失调表现为轻、中度的代谢性酸中毒和水、钠潴留，低钙血症和高磷血症，病人常有较明显的贫血，可有轻度胃肠道症状（如食欲减退、偶尔有恶心、呕吐）和精神神经症状（如疲乏无力、注意力不集中、精神萎靡不振等）。,（三）肾功能衰竭期,GFR15ml/min 1.73 m2CCr降至正常值20%以下严重的氮质血症（血中NPN高达80100mg ）
23、出现严重全身中毒症状显著水、电解质与酸碱平衡紊乱（如代谢性酸中毒、低钠、高钾、低钙、高磷等）肾衰竭的症状更为明显（体内多个系统器官受损，尤其是胃肠道、心血管和中枢神经系统症状更明显，严重者甚至出现昏迷和死亡）,（四）尿 毒 症 期,慢性肾功能不全的发展阶段,四、慢性肾功能不全的发生机制,1. 健存肾单位 (Intact nephron) 学说 当大量肾单位丧失时,通过健存肾单位的代偿，可基本维持内环境的稳定。随病情发展，健存肾单位日益减少，不足以代偿时，即出现肾功能不全的表现。,2. *矫枉失衡（Trade-off hypothesis）说机体对CRI适应代偿过程中,所带来的新的失衡，使机体的
24、损害进一步加重。慢肾衰GFR 血磷 血钙 PTH释放促排磷 GFR 血磷血钙 高PTH血症（当肾小球滤过率低于30ml/min时，超过PTH的代偿能力，血磷继续升高，血钙继续降低，进一步刺激PTH的合成和分泌。）高PTH血症后果：增强溶骨活性肾性骨营养不良转移性钙化 周围神经病变和皮肤瘙痒肾脏钙化 肾功能进一步恶化,3.尿毒症毒素学说尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内蓄积所致，限制饮食中的蛋白质的摄入量可减轻尿毒症的症状，而通过透析清除体内的代谢废物可明显改善尿毒症患者的症状，由此有学者提出该学说作为慢肾衰的机制之一。,4. 肾小球过度滤过或超滤说（ Glomerular hyperfi
25、ltration hypothesis ）该学说于1982年由Brenner and Bricker提出 。他们认为残存肾单位肾小球代偿性肥大，肾小球毛细血管内压和血流量增加，肾小球滤过率增大，长期肾小球过度滤过，可使肾小球发生纤维化和硬化，进一步加重了肾脏的损害，从而促进慢性肾功能衰竭的发生。,5. 肾小管-肾间质损害 近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的作用越来越受到人们的重视。已有研究证明，不同类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管-间质病变的存在及其损伤程度有关。此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要机制
26、。,肾小管-间质损伤Renal Tubulointerstitial Damage,细胞高代谢状态,6.脂貭代谢紊乱1982年，Moorhead 首次提出“脂貭肾毒性”假设，认为脂代谢紊乱可导致肾小球损害和肾脏疾病的进行性发展。7.其他,五、对机体的影响,（一）、*泌尿功能障碍（二）、*体液内环境的改变（三）、*其他病理生理变化 *肾性高血压 *肾性贫血 *肾性骨营养不良,（一） 泌尿功能障碍1. *尿量的变化（1） *夜尿：夜间排尿增多是慢肾衰的早期表现（白天1/2）。正常人膀胱容量为300400ml。当夜间肾小球滤过率增加，尿量增加超过膀胱的容量时即出现夜尿。 （2） *多尿：每24小时尿
27、量超过2000ml，称 为多尿。 *机制：1.肥大肾小球代偿性滤过； 2.原尿中溶质多、流速快，管重吸收； 3.高渗环境不能形成，尿液浓缩功能障碍。（由于因肾小球滤过率降低，滤过的原尿总量少于正常；尿液未经浓缩或浓缩不足， 病人尿量虽多,但不能充分排泄代谢产物，仍会发生 氮质血症。） （3）*低渗尿；早期由于肾浓缩功能障碍而稀释功能尚存，因而出现低相对密度尿(1.002-1.020)，故称低渗尿。（4）*等渗尿：严重慢性肾功能衰竭患者，由于肾的浓缩及稀释功能障碍，以致尿的渗透压接近血浆(1.008-1.012)，故称等渗尿。（5） 少尿：晚期健存肾单位极度减少时出现。,尿渗透压的变化,低渗尿,
28、正常,等渗尿,尿相对密度,2.尿液成分的变化,肾小球滤过膜通透性增加（1）、蛋白尿: 肾小管重吸收蛋白减少 两者兼而有之（2）、血尿：尿中有红细胞 脓尿：尿中有白细胞,（二）体液内环境的变化,1. 氮质血症 2. 酸中毒 3. 电解质紊乱,氮质血症,慢性肾功能衰竭时，由于健存肾单位极度减少，肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen，NPN）的含量增加（ 28.6mmol/L，相当于40mg/dl），称为氮质血症。,（1）血浆尿素氮（BUN）：不敏感而且 受尿素负荷影响。（2）血浆肌酐： 是反映氮质血症的最佳指标。
29、 内生肌酐清除率可反映肾小球滤过 率和仍具功能的肾单位的数目。（3）血浆尿酸氮：较尿素和肌酐为轻。（4）其他：中分子量多肽类、胍类和氨基酸等蛋白质分解产物。,酸中毒,早、中期： 肾小管上皮细胞泌H+、排NH4+、重吸收 HCO 3-减少，高氯血性代谢性酸中毒。 肾小球滤过率低至20ml/min时： 非挥发性酸性代谢产物（H2SO4；H3PO4）排泄障碍，发生AG增大型代 谢性酸中毒，血氯降低。,电解质代谢紊乱,（1）钠代谢障碍：肾脏调节钠平衡能力 降低，尿钠增加，易出现失钠现象。（2）钾代谢障碍：远曲小管代偿性泌钾 增多，只要尿量不减少，血钾可维持 正常，但排钾量固定。（3）*钙和磷代谢障碍：
30、血钙降低，血磷增高。,*血钙降低机制,血磷增高：血浆Ca P为一常数，血磷升高， 血钙降低；磷从肠道排出 增多，妨碍钙的吸收。维生素D代谢障碍:1,25-（OH)2D3 减少，影响肠道钙吸收。血磷升高刺激降钙素分泌:抑制肠道吸收钙。毒性物质滞留:损伤肠黏膜导致钙吸收减少。,（三）其他病理生理变化,1. *肾性高血压 2. *肾性贫血 3. *肾性骨营养不良,*肾性贫血（Renal anemia）,97%的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。*肾性贫血的发生机制：1、促红细胞生成素减少2、血液中的毒性物质抑制造血或引起溶血3、红细胞破坏加速4、铁的再利用障碍5、出血,出血,主要是血小板性质变化而非数量
31、减少。血小板粘附性降低毒性物质抑制PF3的释放,*肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭患者，由于钙、磷代谢障碍及酸中毒，以致患者出现骨质软化、纤维性骨炎及囊性纤维性骨炎等表现，称为肾性骨营养不良。早期多无症状，晚期可有行走无力，骨、关节疼痛及自发性骨折等症状。机制：钙和磷代谢障碍：血钙降低，血磷增高。PTH产生过多，溶骨活性增加，促进异位钙化。1,25-（OH)2D3 减少，影响肠道钙吸收。慢性代谢性酸中毒，促进骨质溶解。,肾性骨营养不良- 幼儿佝偻病，成人骨软化，骨质疏松，骨硬化。 CRI 磷排出 1,25-(OH)2 D3 毒物潴留 代酸 血磷 肠道吸收钙 血钙 PTH 促磷排出 Ca*P Ca
32、*P 骨质溶解钙 软组织钙化 佝偻病 骨质疏松 骨质硬化 骨软化,pigeon breast,O bowlegs,Rachitic Rosary,肾性骨病,六、防治原则 治疗原发病控制饮食纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱控制高血压和纠正贫血腹膜透析或血液透析肾脏移植,ARF与CRF的比较,继续上表,鉴别急慢性肾功能衰竭方法的评估方法： ARF、CRF 各50 例, 主要以肾脏病理为诊断标准, 对病程、指甲肌酐(Ncr)、血红蛋白(Hb)、肾脏大小、血清钙、磷和尿比重做了分析和评估。 结果： 以病程 1 年, Ncr 84. 9mol/100gN 为界值，血红蛋白(Hb)，肾脏增大或缩小来区分ARF
33、、CRF。诊断符合率分别为75%、38%、77% 和100% , 两组间其他指标无显著性差异。结论： 病程是划分ARF、CRF 的基础, 但不可靠; 肾脏增大或缩小有助于区分ARF 和CRF, 而双肾大小正常者却难于鉴别。Ncr 值对鉴别诊断极有帮助。,第三节 尿毒症（uremia）一 *概念 急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，代谢终末产物和毒性物质在体内潴留，水电解质平衡和酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状,称尿毒症。,二 机体的变化： 肾功能衰竭表现 + 中毒症状。（一）神经系统 1 中枢神经功能障碍尿毒症性脑病表现：体倦无力、易激怒、注意力不集中、
34、记忆力减退，严重者可出现惊厥和昏迷。 机制：（1）毒性物质蓄积神经细胞变性坏死（2）水、电介质、酸碱平衡紊乱脑细胞水肿及酸中毒（3）脑血管收缩痉挛，甚至出血脑细胞缺血缺氧,2 外周神经功能障碍周围神经病表现：下肢远端感觉异常；膝反射或跟腱反射消失等运动障碍。（其特征是由远端向近端发展，先上肢后下肢，先感觉功能障碍后运动功能障碍，最后发展为混合性的神经功能丧失。患者常有感觉异常、疼痛、灼痛、瘙痒和痛觉过敏，夜间更为明显，运动消失，固患者常活动下肢，称之为不安腿综合征（restless legs syndrome）。进而发展为肢体无力、步态不稳、腱反射减弱或消失，甚至麻痹。） 机制：毒性物质引起的
35、髓鞘变性或脱髓鞘。,（二）心、血管系统80以上的尿毒症患者有心血管损害，50的尿毒症患者死于心力衰竭和心律失常。表现：肾性高血压（机理见前述） 心律失常（机理：水、电解质、酸碱平衡紊乱） 纤维素性心包炎 绒毛心 装甲心尿毒症性心包炎发生率高达18%-51%。临床主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感及刺痛，部分病人仅表现为胸闷不适。听诊可闻及心包摩擦音。心力衰竭机制：a.高血压b.冠状动脉粥样硬化c.尿毒症性心肌病,（三）呼吸系统 1.临床表现：呼吸深快，节律紊乱，呼出气有氨味。严重者可出现呼吸困难，咳泡沫样痰，两肺能闻及水疱音。 2. 肺部病变：肺水肿（X线可见特征性肺门区中心性肺水肿，呈蝴蝶状
36、分布阴影），临床称“尿毒症肺”。纤维素性胸膜炎（发生率约20 ）,（四）消化系统 1 表现： 厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔炎、口腔溃疡、消化道溃疡或出血等。 消化道出血是尿毒症病人的重要并发症，以少量呕血和黑粪常见。 2 机制： （1）尿素分解成氨，刺激胃粘膜 （2）胃泌素（ PTH ）胃酸分泌增多,（五）内分泌系统,（六）皮肤变化面色苍黄、皮肤干燥、脱屑、奇痒（机制：a.PTH所致皮肤转移性钙化b.肥大细胞释放组胺等）；严重者，可见尿素霜。 Uremic frost,（七）免疫系统细胞免疫抑制、易感性增强。（八）代谢紊乱糖耐量降低、负氮平衡、低蛋白血症、高脂血症。,三 中毒症状的发生机制（一
37、） PTH的作用： （1）引起肾性骨营养不良 （2）引起皮肤瘙痒和软组织坏死 （3）刺激胃泌素分泌，促使溃疡形成 （4）引起中枢和外周神经损害 （5）引起氮质血症、高脂血症等。 （6）抑制红细胞生成并增加其渗透性和脆性，抑制血小板聚集，引起贫血和出血。,（二）胍类化合物毒性作用 甲基胍和胍基琥珀酸的来源,甲基胍 和胍基琥珀酸的毒性： （1） 抑制氧化磷酸化、血小板功能； （2） 致脑病变； （3） 溶血、出血等。,（三）尿素 （1）引起胸膜炎、胃溃疡、出血倾向、神经和精神症状 （2）其代谢为氰酸盐的作用 （近年已证实，尿素的毒性作用与其代谢产物氰酸盐有关。氰酸盐能与蛋白质的氨基端结合，将蛋白质修饰为氨基甲酰衍生物，后者可破坏细胞或酶的活性。突触膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能受损，发生疲乏、头痛、嗜睡等症状。）（四）胺类（脂胺、芳胺、多胺） （1）神经毒性作用 （2）引起贫血 （3）促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生,
