1、#*编号：承装（修、试）电力设施许可证申 请 表单位名称_填表时间_年_月_日#*说 明1本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证” ） 、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。（1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。（2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每
2、一类别、等级应分别填报一份申请材料。（3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。2申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。3申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312 字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“”内划“”即可。申请表中如某些栏目无需填写，#*在该栏目空白处划“/” 。在填写格式
3、文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准 A4 型。5申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准 A4 型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。6申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于 25 毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。#*法定代表人声明本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电力设施许可证申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所
4、做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）：（公 章） 年 月 日 #*一、申请人基本情况单位名称单位类型 法人执照（证书）编 号净资产 万元 法定代表人住 所通讯地址及邮编组织机构代码 联系电话传 真 电子邮箱申请性质新申请；登记事项变更；许可事项变更；延续合并后申请分立后申请许可证送达方式 邮寄；自取申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请 承装（修、试）电力设施许可证（公 章）年 月
5、日#*二、技术负责人简历表姓名 性别 出生年月学历 毕业院校 专业参加工作时间 年 月 日从 事 承 装 （ 修 、 试 ） 电 力设 施 工 作 时 间 及 年 限年 月 日工作年限 年相片专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话主 要 工 作 经 历#*三、技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：中级以上职称人数其中：电力相关专业工程技术人员总数：初级职称人数技术及经济管理人员明细序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称(技术等级) 职称(技术等级)确认单位、证件编号#*四、安全负责人简历表姓名 性别 出生年月学历 毕业院校 专
6、业参加工作时间 年 月 日从 事 承 装 （ 修 、 试 ） 电 力设 施 工 作 时 间 及 年 限年 月 日工作年限 年相片专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 主 要 工 作 经 历学习、培训起止时间 学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位安全学习和培训经历#*五、安全监督人员表专职人数安全监督人员总数：兼职人数安全监督人员明细序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务或岗位 是否专职#*六、电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号 姓名 级别 证书编号 发证机关 注册单位
