1、血管通路远期并发症及其处理,江苏省人民医院老年肾科2012-12-23,血管通路是维持性血液透析患者的生命线血透患者的长期存活使血管通路的并发症逐年增加，费用逐渐上涨定期监测血管通路，评估其功能具有重要意义,血液透析血管通路,临时,永久,半永久,血管通路的主要分类,带涤纶套长期性中心静脉留置导管,半永久性血管通路,永久性血管通路,自体动静脉内瘘(AVF),移植物动静脉内瘘(GAVF),主要内容,积极预防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的处理血管狭窄和血流量不足血管瘤和移植物变性其他并发症,积极预防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的处理血管狭窄和血流量不足血管瘤和移植物变性其他并发症,导管感
2、染率取决于时间！,*带涤纶套导管使用12个月因感染导致的拔管率约50%,导管出口局部感染： 局部消毒； 更换敷料； 口服抗生素隧道感染：除局部处理外，应静脉抗生素，根据分泌物培养调整；有效抗生素治疗2周后，若控制感染、保留导管；若无效，拔除导管，并继续使用敏感抗生素治疗1周,导管相关性菌血症和内瘘感染，无论有无全身症状或体征，均应予静脉抗生素治疗,KDOQI 2006,积极预防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的处理血管狭窄和血流量不足血管瘤和移植物变性其他并发症,导管功能不良/血栓形成内瘘血栓形成,导管功能不良/血栓形成内瘘血栓形成,来自患者本身的 高脂血症、血色素过高等 来自医务工作者的
3、导管使用、清洁、抗凝等 来自导管自身的 材料、工艺、血流动力学设计等,半永久导管血栓形成原因,导管头部血栓 管腔内血栓 中心静脉附壁血栓 纤维蛋白鞘,血栓形成部位,去除全身高凝状态,抗凝药物用量调整,解除管路扭曲受损,溶栓,成功,失败,对导管行造影检查,导管纤维鞘剥离术残余血栓取出术,处理思路,导管功能不良/血栓形成内瘘血栓形成,血管内径细吻合血管扭曲血栓性静脉炎糖尿病血管病变血液高凝状态透析后低血压穿刺后血肿形成透析后按压不当,原因,内瘘血栓形成的诊断标准,震颤减弱甚至消失听诊血管杂音减弱甚至消失B超血流慢或无血流信号,处理方法,溶栓侵入性的血管内溶栓（X线下将导管插入血栓部位溶栓）取栓 F
4、ogarty导管取栓 手术切开取栓,溶栓方法,总量5-60万一般先在30min内推入10万IU（10ml），再50万IU以2-5万IU/h泵入溶剂速度15-20ml/h为宜,摸到血栓处，以针尖触到栓体为度这样有利于尿激酶与栓体充分作用，产生较好溶栓效果,尿激酶用量及速度,进针位置,单针法：针尖指向内瘘侧，30分钟推完，再泵，如内瘘处局部压力大造成疼痛，可换用静脉端血栓上方2cm处进针，针尖指向内瘘侧 双针法：血栓静脉侧用穿刺针朝血栓方向进针，动脉端用普通注射针头朝血栓方向进针,进针方向：单针法、双针法,严重肝肾疾病未控制的严重高血压半月内有活动性出血近期较大手术,溶栓禁忌证,内瘘无杂音无震颤超
5、声未见连续的血流通过内瘘处可及血管杂音，超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150ml/min以下,内瘘杂音增强震颤增强超声见内瘘有连续的血流通过溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180ml/min以上,溶栓成功诊断标准,溶栓失败诊断标准,溶栓终止条件,成功72小时仍未成功穿刺点出血或血肿全身出血（如消化道、皮肤淤斑、牙龈出血）血浆纤维蛋白原1.5g/L,Fogarty导管取栓,GAVF血栓形成： 自身血管条件差 吻合口内膜增生 缝合不当 手术对位不良 移植血管内瘘流出道狭窄,积极预防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的处理血管狭窄和血流量不足血管瘤和移植物变性其他并发症,导管相关的狭
6、窄血透患者中发生率可达25%-40%锁骨下静脉狭窄（40%-50%）高于颈内静脉狭窄发生率（40-10%）锁骨下静脉置管24-48小时静脉造影显示50%的患者发生血栓内瘘的狭窄,A 右上肢肿胀，伴上肢、胸壁及腋部浅静脉迂曲、扩张 B 术前双侧上肢对比,A 右侧锁骨下静脉汇入头臂静脉处狭窄程度约90%； B 引入支架，于狭窄处释放（图2B）； C 再造影见右侧锁骨下静脉血流通畅，支架展开充分，位置良好,A 手术后第2天； B 手术后第9天（出院前）,透析中静脉压增高超声下血流量减少血管造影显示血管狭窄,早期发现及时处理,杂音减弱或消失针孔出血时间延长血流量减慢,内瘘的狭窄,观察指标,狭窄大于50
7、%，且伴有下列异常： 血管通路此前发生过血栓 静脉压增高（透析中） 血流量下降 内瘘震颤减弱或杂音减弱 一侧肢体肿胀 无法解释的透析效率下降,下列情况需要处理,内瘘狭窄处理方法,药物治疗PTA（血管成形术） 球囊扩张（适于长度4cm的中心性狭窄） 支架置入外科手术,积极预防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的处理血管狭窄和血流量不足血管瘤和移植物变性其他并发症,AVF形成原因： 内瘘表浅 穿刺不当 上臂内瘘（血流量大）GAVF：反复定点穿刺导致移植物变性，并向血管通路皮下组织进展，有时导致皮肤窦道的形成，移植物变性并发血管瘤,血管瘤较小时,禁止继续在该部位穿刺,弹力绷带保护,血管瘤进行性扩大,
8、损害表面皮肤进一步减少穿刺范围,切除血管瘤重新吻合血管，重建新瘘PTFE血管作旁路搭桥手术血管成形术,引起瘤体破裂或移植物破裂出血,积极预防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的处理血管狭窄和血流量不足血管瘤和移植物变性其他并发症,肿胀手综合征窃血综合征充血性心衰感染性心内膜炎,肿胀手综合征： 由于回流静脉受阻或者动脉血流压力影响，造成肢体远端回流障碍，出现手或肢体肿胀多见于侧-侧吻合,早期可抬高术侧肢体、握拳增加回流，减少水肿长期或严重的须结扎内瘘，更换部位重新制作,处理,窃血综合征,多见于侧-侧吻合或者端侧吻合合并糖尿病、动脉粥样硬化,缺血相关的表现： 肢体发凉、麻木伴疼痛、手背浮肿或紫绀，
9、严重时手指末端可坏死,因动脉吻合口近心端狭窄引起：PTA （进展性全身动脉钙化的患者除外）高流量引起：缩小吻合口内径或远端重新吻合,处理,王某某，60岁，右肘瘘14年，发生“窃血综合征”，行“缩瘘”手术,术前内瘘血流量5000ml/min,术后内瘘血流量2800ml/min,充血性心衰,吻合口径大或近心部位的内瘘，由于血流量较大，回心血流量增加，心脏负担重，可引起充血性心衰合并高血压及心脏疾病、贫血等情况更易引起心衰,上臂内瘘吻合口直径限制在7mm以内一旦发生，内瘘包扎压迫必要时手术缩小瘘口反复心衰者闭瘘，改用长期导管,处理,感染性心内膜炎（IE）,发病率2%-6%，是普通人群的21-54倍病死率30%-78%，普通人群为17%感染途径：导管、移植血管处理和预防： 减少导管相关性感染 去除感染通路 抗感染治疗 心脏手术,血管通路长期使用中可出现各种并发症，应引起我们足够重视，定期评估和监测血管通路功能，采用合理方法处理，延长使用寿命,谢谢！,
