1、凝血与凝血异常疾病,血液凝固,血管损伤后出血止血过程：1. 血管收缩 血管变窄 目的是减少血液流向受损区域2. 血小板堆积 血小板快速流向创伤处 粘附在血管壁上 凝血因子促进血小板堆积3. 纤维蛋白凝块形成 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨牌”,Structure of Blood Clot,SEM x 4625,Plasmin, trapped in clot, Dissolves clot by fibrinolysis,Clot formation limited to area of injury: Intact endoth
2、elial cells release anticoagulants (heparin, antithrombin III, protein C).,一、凝血机制,17世纪中叶 “凝块纤维” 19世纪初 纤维蛋白 、凝血酶20世纪初 凝血理论，是外源凝血途径的基础 1964年 凝血过程的瀑布学说90年代后组织因子途径学说,（一）凝血因子,参与血液凝固的因子至少有14个：经典FIXIII，激肽系统的激肽释放酶原（prekallikrein, PK）和高分子量激肽原（high molecular weight kininogen, HMWK）,除FIV（Ca2+）外，其余均为蛋白质 除组织因子（T
3、F）外，其他凝血因子均存在于正常血浆中,1维生素K依赖的凝血因子,包括FII、VII、IX和X （PC、PS）分子结构中的氨基末端含有-羧基谷氨酸残基（gla）具有结合Ca+的能力，并借助于Ca+与磷脂膜结合，Ca+起“搭桥”作用（-羧基谷氨酸- Ca+-磷脂膜）在肝合成必须依赖VitK，否则无凝血活性。,1)因子II-凝血酶原，prothrombin 分子量72000，血浆浓度1500 nmol/L。参与-共同途径，激活后 凝血酶（IIa）（活化II因子）。 遗传性凝血酶原缺陷症非常罕见，为常染色体隐性遗传性疾病。,2)因子VII-稳定因子，stable factor 分子量48000，血浆
4、浓度 10 nmol/L。 参与-外源途径，为启动酶，本身具有水解酶活性，通常以VII（a）表示。 VII（a） VIIa后 ， 凝血活性增强约100倍FVIIa 具有双相蛋白水解酶的功能，既可激活X又可激活IX。FVII 缺陷常合并严重出血，手术、外伤。,3) 因子IX-血浆凝血活酶成分， plasma thromboplastin component,PTC 分子量57000，血浆浓度 80 nmol/L。 参与-内源途径，可被FXIa或TF-FVII（a）复合物激活 IXa FIX缺乏为血友病B，是一种性联隐性遗传性疾病。,4) 因子X-stuart-prower因子 分子量55000，
5、血浆浓度 160 nmol/L。 处于-内源、外源及共同途径之间，具有重要的生理和病理意义。 可被FX酶（IXa、VIIIa、Ca2+、磷脂）、TF-FVIIa复合物激活 Xa FX缺陷为常染色体隐性遗传性疾病，两性均可受累。,2接触凝血因子,指参与内源性凝血途径接触相激活的凝血因子，包括FXII、XI、PK、HMWK 共同特点：通过接触反应启动内源凝血途经，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系不能在体内激活，只在体外试验中可被激活 过程： 当血浆暴露在各种带阴性电荷物质表面时，四个凝血因子在其表面发生一系列复杂反应。,1)因子XII-接触因子， hageman factor,HF 为单链糖蛋白，
6、是内源凝血途径的始动因子。 FXII缺陷与其他凝血因子不同，病人无任何出血症状，相反，却常合并血栓性疾病。 （与纤溶内源激活途径有关）,2)因子XI-血浆凝血活酶前质， plasma thromboplastin antecedent ,PTA 血液中FXI是与HMWK结合成复合物的形式存在。 FXIIa FXI FXIa,3)激肽释放酶原 prekallilarein ,PK 与FXI相似，PK在血液中是与HMWK结合成复合物的形式存在。 PK经蛋白酶水解活化后可生成两种活性酶形式： -激肽释放酶 -激肽释放酶 PK缺陷与FXII一样，病人无任何出血症状，相反，却常合并血栓栓塞性疾病,4)高
7、分子量激肽原 high molecular wight kininogen ,HMWK 血液中HMWK与PK、FXII结合成复合物的形式存在，起辅因子作用。 HMWK缺陷与其他接触活化因子缺陷病人一样，无出血症状。,3对凝血酶敏感的凝血因子,包括FI、V、VIII、XIII共同特点是凝血酶甚为敏感。,1)因子I-纤维蛋白原， fibrinogen ,Fg(FIB)为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物。 IIa Fg Fb,2)因子V-易变因子， labile factor 它是最不稳定的凝血因子， 是FXa的辅因子，参与II的激活。 IIa、FXaFV FVa FV缺陷有副血友病之称， 有
8、轻度出血症状。,3)因子VIII复合物-抗血友病球蛋白， antihemophilic globulin ,AHG 由因子VIII促凝活性与vWF形成复合物形式存在（1：99）， 合成部位不明。是FIXa的辅因子， 可被IIa激活 FVIIIa FVIII缺乏为血友病A， 是最常见的出血性疾病。,4)因子XIII-纤维蛋白稳定因子， fibrin stabilizing factor ,FSF IIa、Ca+FXIII FXIIIa具有转谷酰胺酶的作用， FXIIIa FM 交联Fb。,4其他凝血因子 1)因子III-组织因子，组织凝血活酶 tissue factor ,TF 广泛存在于各组织
9、细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，正常血中不含TF。内皮细胞 内毒素、免疫复合物、单核细胞(含低TF活性) IL-1、TNF等 刺激下 可以合成和表现 TF。 FIII(辅因子)与FVII或FVIIa形成复合物。,2)因子IV-钙离子， calcium , Ca+Ca+参与：FXI和XIII的活化。 FIXa与FVIIIa、(内源) FIII与FVIIa、 (外源) FXa与FVa(共同) 等复合物的活化。 在凝血反应中，Ca+主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物。 Ca+ 对血液凝固起关键作用，无Ca+ 血液不能凝固。,（二）凝血过程,1凝血过程的瀑布学说 见图内源凝血途径（int
10、rinsic pathway）外源凝血途径（extrinsic pathway）共同凝血途径（common pathway）,共同凝血途径：,凝血酶原酶的形成凝血酶的形成纤维蛋白的形成 见图下一张,纤维蛋白的形成： 返回,返回,凝血过程的瀑布学说 ：,凝血修正机制,TF释放，形成 VIIa/TF 复合物 TF-VIIa复合物激活FX (和 IX)Xa-Va复合物激活II，形成少量凝血酶,凝血修正机制,凝血酶激活FVIII ，与IX形成复合物 VIIIa-IXa 复合物激活 FX (更有效),凝血修正机制,Xa-Va复合物增加催化大量凝血酶激活形成纤维蛋白,二、凝血检查,（一）筛选试验1内源凝血
11、系统凝血因子筛选试验（1）全血凝固时间（CT）,毛细血管采血法静脉采血法（临床常用）：包括普通试管法、硅管法（SCT）、活化凝血时间（ACT） ACT：在普通试管中加白陶土-脑磷脂混悬液，充分激活FXII、XI，并提供丰富的催化表面,参考值 玻管法：510min；塑料管法：1019min；SCT：1530min；ACT：114s205s 临床意义 延长 缩短,（2）血浆复钙时间（RT）参考值 2min48s30s（4min30s） 临床意义 （同CT） 延长：存在抗凝物质或内源凝血因子缺乏。可用于筛选有否异常抗凝物质增加的疾病。,（3）活化部分凝血活酶时间（APTT）APTT是内源凝血系统较为
12、敏感的、最常用的筛选试验,参考值 因试剂不同而异，3545s（国产试剂：3037s；进口试剂：2530s）； 测定值比正常对照值延长10秒以上有临床意义。 临床评价 1、延长 2、缩短 3、肝素治疗的监护,2外源凝血系统凝血因子筛选试验 （1）血浆凝血酶原时间（PT）PT是反映外源凝血系统较为敏感的、最常用的筛选试验,参考值 测定结果的报告方式有：以测定秒数表示，1315s，一般超过正常对照值3秒为延长； 凝血酶原时间比值（PTR）=受检者PT(S)/正常对照PT(S)，参考值为1.000.05； 国际标准化比值（INR）=PTRISI （式中ISI为国际敏感度指数），ISI值愈低，INR愈准
13、确。,临床评价 1、延长 2、缩短 3、口服抗凝剂的监测,（2）血浆蝰蛇毒时间（RVVT） 参考值 1314s，超过正常对照3秒为延长。临床意义 延长：见于FII、V、X、I缺乏；血小板减少症或血小板功能缺陷；存在异常抗凝物质或较高FDP等。 可用于鉴别由于FX或FVII缺乏造成的血浆PT延长。,3共同途径凝血因子筛选试验 （1）血浆纤维蛋白原测定（Fg） 分为双缩脲比色法和凝血酶凝固法（Clauss法） 参考值 24g/L 临床意义 增高 减低,（2）因子XIII定性试验 参考值 在24h内凝块不溶解 临床意义 凝块在2h内完全溶解，表示FXIII有先天性或获得性严重缺乏，后者见于肝病、DI
14、C、淋巴瘤和转移性肝癌、原发性纤溶等。,（二）凝血因子检验,1简易凝血活酶生成试验（STGT） 及其纠正试验受检者稀释全血中含形成凝血酶原酶的各种凝血因子和红细胞溶解产物（红细胞素即磷脂）代替PF3，按一定时间加入正常基质血浆（提供凝血酶原和Fg），测定凝血活酶生成所需时间。,参考值 最短凝固时间15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,临床评价 用于筛选血友病，但敏感性较差。目前以凝血因子活性测定代替此试验,2. 血浆因子II、V、VII、X促凝活性检测一期法：PT法 参考值 临床评价 1)增高 2)减低 3) 目前II:C、V:C 、V
15、II:C 、X:C测定主要用于肝脏受损的检查， VII:C 下降在肝病早期即可发生； V:C 在肝损伤和肝移植中应用较多。,3.血浆因子VIII、IX、XI、XII促凝活性检测一期法：APTT法 参考值 临床评价 1)增高 2)减低,因子VII缺陷症（遗传性、获得性） 因子VIII、IX、XI缺陷症 （遗传性、获得性） 外源途径缺陷 有出血症状 APTT (N) PT (A)因子XIII缺陷症 因子XIII定性 APTT (N) PT (N)（遗传性、获得性） 试验阳性 APTT (A) PT (N) 内源途径缺陷 APTT (A) PT (A) 无出血症状 共同途径缺陷 因子X、V、II、I
16、缺陷症 因子XII、PK、HMWK （遗传性、获得性） 缺陷症 （遗传性、获得性）N：正常；A：异常；PK：激肽释放酶原；HMWK：高分子量激肽原,凝血异常疾病,一、分类（一）血友病和血管性血友病（二）先天性联锁（组合）因子缺陷 FII、V、X组合最常见; FVII、XI、IX其次（三）先天性单一因子缺陷 除TF、Ca2+外其他均可缺陷，最常见为FVII 缺 陷（四）依赖VitK凝血因子缺乏症 缺乏维生素K致FII、VII、IX、X合成减少 （五）肝脏疾病的凝血障碍 多种因子合成减少或消耗增多,二、血友病 （hemophilia）,早期的研究,Dr. John Conrad Otto在他的论文
17、“家族性出血性疾病”中对血友病提出了第一个现代理论Otto 跟踪调查了一个家族，其中的男性成员出现遗传性出血倾向1828，“血友病”一词首先出现在一名医科学生发表的论文中 “血友病”一词来自拉丁语 hemo (意为出血) 和philia （意为倾向）; 组合含义即 “出血倾向”,“皇室疾病”,血友病 被看作是“皇室疾病”，就象是20世纪侵袭欧洲皇室的鼠疫Alice 和 Beatrice, Leopold的姐姐, 携带血友病基因Alice公主有8个孩子 : 儿子 Frederick是血友病患者, 从窗口摔下后死亡; 2个女儿 Alix 和 Irene是携带者,原因?,尽管已经很清楚地知道血友病属
18、遗传性疾病，但其发病原因仍是个谜最初的研究认为,出血不止是由于患者的血管有缺陷20世纪，对该病的病因研究集中到血小板的功能上,突破,1937年, 2名哈佛学生, A.J. Patek 和 F.H.L. Taylor从健康人的血液中分离出一种物质，它能使血友病患者的血液正常的凝固据此，可推断出如果缺乏此物质会引起血友病此物质被称为 “抗血友病球蛋白”; 现称为因子 VIII 到 1960年，许多凝血因子都被发现了,Blood Clotting in Hemophiliacs,Clotting factors work in a domino formation, cascading one af
19、ter the otherIf one factor is missing or does not work, clots will not form properly and bleeding will continue,Clotting Factors (Hemophilia blood is shown in yellow),（一）概述1定义是遗传性因子、基因缺陷、突变、缺失、插入等导致内源凝血途径激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。 2分类血友病甲（A）、乙（B）,3流行病学WHO和世界血友病联盟（WFH）: 1520/10万人口 我国: 2.73/10万人口 血友病甲：乙
20、为138：20,4遗传方式 血友病甲、乙为性染色体（X染色体）隐性遗传,血友病的遗传规律：,第一代 XY XX第二代 XY X X XY XY第三代 X Y XY XX X XY 第四代 X X XY XY 男性血友病女性血友病血友病传递者正常男性正常女性,（二）临床表现,血液不凝的后果,可因出血不止而死亡内出血 关节出血- 导致关节炎或关节畸形 肌肉出血- 导致肿胀和疼痛- 影响血管和神经的功能 颅内出血- 血友病的常见死因,Internal Bleeding into Joints (Hemophiliac shown at bottom),主要为出血倾向，特点是延迟、持续而缓慢的渗血，急
21、性大出血少见 迟发的深部软组织出血关节积血 肌肉血肿 中枢神经系统出血 腹膜后出血和累及呼吸道的咽后出血 血尿 术后出血,血友病临床分型和出血症状,临床分型 出血症状亚临床型 大手术或重度外伤可有出血轻型 手术或轻度外伤可致严重大出血，关节 肌肉出血很少，无关节畸形中型 小手术后可严重出血，偶有自发出血， 关节畸形，但较轻重型 肌肉或关节自发性出血，血肿，关节畸形,（三）实验室检查,1筛选试验（1）SCT和ACT（2）APTT（3）RT和试管法CT,2纠正试验（1）STGT（2）BTGT3确诊试验（1）FVIII:C和FVIII:Ag（2）FIX:C和FIX:Ag4鉴别试验 （1）BT、vWF
22、:Ag检测 （2）PT,5排除试验（1）复钙交叉试验（2）APTT交叉试验 6携带者和产前诊断（1）血友病A 直接诊断：变性梯度凝胶电泳（DGGE）、单链构象多态性分析（SSCP）、检测FVIII基因内含子22倒位 间接诊断：限制性内切酶片段长度多态性分析（RFLP）进行检测等,（2）血友病B 直接诊断：FIX基因直接测序 间接诊断：RFLP,产前诊断,绒毛膜绒毛活检 组织样本取自胎盘附着子宫处 组织样本应具有和胎儿一样的遗传学结构 DNA 分析判断胎儿性别及血友病的存在度,胎儿镜从脐带中提取胎儿血液样本,产前诊断适用于 父亲是血友病患者，母亲是携带者时产前诊断的两种方法,（四）诊断和鉴别诊断
23、,1诊断要点(1)发病多在初学走路的幼儿和学龄儿童。 (2)轻微外伤或小手术后，出血不止，迁延数日、数月，甚至威胁生命。 (3)出血(4)关节病变(5)实验室检查,2鉴别诊断血管性血友病获得性凝血因子病,三、血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）,（一）概述1定义：由于FVIII复合物中的血管性血友病因子（von Willebrand factor, vWF）基因合成与表达缺陷导致vWF的质和量异常所引起的出血性疾病。,Biochemical Features ofvon Willebrand Disease,国际血栓与止血学会因子VIII和vWF专题委员会（19
24、84-1986年）工作报告提出了国际统一的命名法,因子VIII和vWF的命名和简称,命名 简 称 统一名称 曾用名称因子VIII 蛋白 VIII VIII : C 抗原 VIII : Ag VIII : Ag 功能 VIII : C -vWF 蛋白 vWF VIII R : vWF , FVIII/vWF 抗原 vWF : Ag vWF R : Ag 功能 vWF : Rco VIII R : RCOF,vWF在血小板粘附、聚集中的作用,血小板粘附 血小板 血小板聚集 GPIb GPIIb/IIIa FVIII,vWF,内皮细胞,内皮下胶原,FACTOR VIII vs. vWF,2发病情况血
25、友病甲：vWD：乙为138：100：203临床表现主要为皮肤粘膜出血 外伤后出血不止 女性月经过多、分娩后大量出血 I型-最常见II型-IIA、IIB、IIN、IIMIII型-最严重,重型与血友病无区别；中型出血以皮下、肌肉出血为主（非自发、与外力有关）；轻型仅为粘膜出血；亚临床型为应激（外科手术或产后）出血,血友病A与vWD的出血症状比较,（二）实验室检查,1筛选试验（1）BT,Bleeding Time Test,Timer is started upon incision,BT = Time to complete cessation of free blood flow,（2）APTT
26、和FVIII:C检测 （3）vWF:Ag检测 （4）血小板粘附（PAdT）试验,2确诊试验（1）vWF瑞斯托霉素辅因子检测（vWF:Rcof）,（2）瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验 （RIPA）,3排除试验 （1）血小板计数及形态观察 （2）GPIb-IX、GPIIb/IIIa检测,vWD分型与检验结果,：延长/增高 ：减低 N：正常 （）：缺如,（三）诊断和鉴别诊断,1诊断家族史临床表现 实验室检查,2鉴别诊断 血友病A巨大血小板综合征,四、肝病与出血,1、概述 肝病出血的基本机制是 ：止凝血因子和抗凝血因子的合成减少 止凝血因子和抗凝血因子的消耗增多 内毒素血症加重止凝血机制的紊乱 其他原
27、因（循环抗凝物质增多、合成异常凝血因子、血管内皮细胞损伤和微循环障碍）等 血小板减少及其功能障碍,肝脏疾病的止凝血异常生物合成缺陷Fg 凝血酶原 FV、FVII、FIX、FX、FXI、FXII、FXIII PK HMWK 抗纤溶酶AT III PC PS生物合成异常异常Fg FV、FVIII、异常类凝血酶原抑制物 FVII、FIX、FX清除缺陷凝血“产物”（如SFM FDP PF3） 活化的凝血因子（IXa、Xa、Xia）纤溶酶原激活物凝血因子破坏加速DIC 局限性血管内凝血（肝细胞坏死） 纤溶异常血小板减少脾亢（门脉高压）、叶酸缺乏 慢性酒精中毒 DIC血小板功能异常急慢性酒精中毒 FDP影
28、响 尿毒症其他FDP的抗凝作用 腹水中凝血因子消耗或丧失,2、临床表现出血以皮肤和粘膜多见且多发生于轻微外伤 若同时伴血小板减少及功能异常时，可出血明显,3、检验凝血试验抗凝试验纤溶试验血小板试验,肝病凝血机制紊乱的实验室特征筛选试验 特异性试验 纤溶和FDP测定 其他PLT(可) Fg（可） ELT（可） AT III(可)BT(可) FV（常） FDP（常） PC()PT（） FVII（） PLG（常） PS()APTT（） FVIII:C（常） 2-PI（常） TT（常） vWF（常） PL（可）红细胞形态 FIX、X（） D-D（常正常，并发DIC则）（靶形、大红细胞） FXI、XII
29、I（可）,4、肝病出血诊断FVII：C、FII：C先于肝功能异常。Fg、FV：C反映肝病严重、肝硬化。FII，诊断肝癌参考指标之一。FVIII：C、vWF越高肝病越严重， FVIII：C提示并发DIC。FXIIIa:Ag、AT35%或PLG20%时 提示预后不良。肝病时常呈多个因子的联合变化， 故需综合分析。,五、依赖维生素K凝血因子缺乏症,1、概述（1）定义：由于缺乏维生素K所引起的因子VII、IX、X和凝血酶原缺乏（2）病因吸收不良综合征肠道灭菌综合征新生儿出血症口服抗凝剂,2、实验室检测（1）筛选试验活化的部分凝血活酶时间（APTT） 血浆凝血酶原时间（PT） 肝促凝血活酶试验（HPT） HPT是反映FII、VII、X血浆水平的试验 参考值为90.6%14%(63.3%117.9%),（2）分类试验血浆蝰蛇毒时间（RVVT） FII:C、FVII:C、FIX:C、FX:C和FII:Ag、FVII:Ag、FIX:Ag、FX:Ag测定,复习思考题,请分类叙述参与凝血的14个凝血因子的特性。何谓内源性凝血途径（系统）、外源性凝血途径（系统）及共同凝血途径？何谓凝血修正机制？用于筛选是否存在内、外源性凝血系统缺陷的凝血试验有哪些？试述该试验的临床意义。何谓血友病？试述其诊断步骤。何谓vWD？试述其诊断步骤。试述肝病出血的机制和实验室特点。,
