1、控制血压与脑卒中二级预防,张微微北京军区总医院神经内科,Ralph L. Sacco 在解读新指南时说：新的指南强调如何作好卒中和TIA的二级预防。卒中是可治之症，但是，卒中和小卒中发生后5年内有40%再发卒中，因此是独立危险因素，防治（卒中和小卒中）再发是今后的主要任务。新指南强调对待卒中、TIA、小卒中的诊断过程和治疗方法应该一致。,Frank F. Faraci 教授等研究提出心血管危险因素同样威胁脑血管，他的发言题目是“卒中的内皮功能损害与卒中的血管保护”。他说，传统的和新近的心血管危险因素包括高血压，糖尿病，代谢综合症，以及同型半胱氨酸，他们是如何影响到脑血管的？,他们的研究在于寻找
2、答案并试图了解血管壁内部发生什麽样的变化可以造成卒中样事件？研究发现，这些心血管危险因素影响血流入脑，可致认知功能障碍和其他慢性永久性损害。,Faraci 医生接着说，最初的概念是高血压影响了血管，但是发现不少人没有高血压也会发生卒中事件；因此提出糖尿病、缺氧和炎症。事实上，卒中危险因素的病变部位在血管而不是脑和神经组织。,老年人的认知功能障碍主要由于以下两种情况：AD或脑血流降低。有时不必发生卒中，经过长时间部分血流降低，就会产生认知问题。,血压对卒中风险的影响,Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81,脑卒中的二级预
3、防,目的：减少并发症和后遗症，防止脑卒中事件再发生目标：脑卒中患者措施：在急性期病情控制后，针对存在的各种危险因素，进行干预,高血压是脑血管病最重要的危险因素，不论是出血还是缺血性卒中。控制血压是卒中二级预防的重要措施。二级预防临床试验不多，AHA/ASA的最新指南仅提出以下3个：,介绍二级预防的研究,HOPE:The Heart Outcomes Prevention Evaluatio PROGRESSThe Perindopril Protection Against Recurrent Stroke StudyPhase II,HOPE研究,HOPE研究结果表明: 心血管病人口服Ram
4、ipril(雷米普利)10mg/日或安慰剂对照研究，4.5年随访后发 现：心血管死亡，非致死性卒中和心肌梗死率总的下降22%，卒中发病率下降32%。,HOPE研究,这一研究是服用单一的ACEI的结果，与联合应用降血压，降血脂和阿司匹林的研究不同。分组根据性别，年龄，糖尿病组和其他伴随疾病组。,HOPE研究：ACEI对预防脑卒中的作用,9,297例患者，纳入研究的病例包括：已确诊的动脉粥样硬化(有冠状动脉病史的患者为80%，中风或TIA患者为11%，周围血管病变的患者为42%)糖尿病，具有至少1个以上危险因素 (高血压，总胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低，吸烟或微量蛋白尿)随机给予ACEI 1
5、0mg或安慰剂每日一次首要终点包括心梗，中风或因心血管疾病而造成的死亡,降低发生率,复合终点,22%,中风,32%,HOPE研究：ACEI对预防脑卒中的作用,010%20%30%40%,HOPE研究,研究同时发现ACEI的降血压效果几乎没有，平均SBP下降3.3mmHg, DBP下降1.4mmHg。为什麽对血压没有影响却有理想的预防血管病的效果呢？可能的解释是ACEI对抗血管紧张素II对血管壁，心脏，动脉硬化斑块及内皮的损害作用。,HOPE研究,结论：ACEI的部分功能是降血压，还有其他未发掘的功能。ACEI有选择性阻滞AT-1受体和抑制炎症反应的作用，同时有理想的降压作用。,介绍二级预防的研
6、究,HOPE:The Heart Outcomes Prevention Evaluatio PROGRESSThe Perindopril Protection Against Recurrent Stroke StudyPhase II,PROGRESS研究,研究方法： 来自亚洲、澳大利亚和欧洲172个医学中心的6105例患者被随机分组接受药物（n=3051）或安慰剂（n=3054）治疗。采用ACEI培哚普利（4mg/d）为基础方案，根据经治医生的判断，灵活加用利尿剂吲达帕胺。研究终点：总卒中再发率。,PROGRESS研究：ACEI对再卒中患者的预防作用,一项随机、双盲、安慰剂对照研究共有
7、6105例患者参与此次研究随机接受ACEI或安慰剂治疗,PROGRESS,N=61055年内患有脑血管病（卒中或TIA)无明确ACEI 指征或禁忌征无血压标准治疗组使用培哚普利4mg/d，加吲哒帕胺 2.5mg/d (2mg/d in Japan)平均随访3.9年血压下降9/4mmHg,Chapman N, et al. Stroke 2004;35:116,PROGRESS设计,N=6105,治疗组N=3051,安慰剂组N=3054,随访时379例卒中其中缺血288 出血40 类型不明51,随访时507例卒中其中缺血368 出血83 类型不明56,Chapman N, et al. Stro
8、ke 2004;35:116,PROGRESS：对不同类型卒中的影响,Chapman N, et al. Stroke 2004;35:116,PROGRESS：对脑梗死不同亚型的影响,Chapman N, et al. Stroke 2004;35:116,PROGRESS研究：ACEI对再卒中患者的预防作用,PROGRESS:对痴呆的影响,Arch Intern Med 2003;163:1069,PROGRESS研究：,研究结果：经过四年随访，培哚普利与吲达帕胺联合治疗使血压下降12/5mmHg，卒中危险性下降43%。,结论：对既往有卒中或TIA病史的患者，无论血压升高与否，目前认为应常
9、规考虑采用这两种药物的联合治疗。,建议,卒中或TIA之后，不论血压水平如何均应降低到可以耐受的水平，药物选择利尿剂和或ACEI类(I级证据)。其他类降压药的效果尚未由对照实验研究。,介绍二级预防的研究,HOPE:The Heart Outcomes Prevention Evaluatio PROGRESSThe Perindopril Protection Against Recurrent Stroke StudyPhase II,Phase II,324例高血压伴发急性缺血性卒中，应用ARB和安慰剂对照。Bp: 一周后观察血压两组无差异；事件：一周后治疗组明显降低，但3个月后发生血管事件
10、数两组间无差异；用药12个月后，治疗组死亡率明显降低。,治疗高血压时，某种药可能对脑血管有好处，另一种可能以降压为主而有伤害血管的作用。血管紧张素II造成的高血压病比其他原因引起的高血压更毁坏血管，因此，ACEI或ARB 在保护脑血管方面可能更有利。,Recommendations,对于有缺血卒中和TIA的高血压个体，急性期后的抗高血压治疗对预防卒中再发和血管事件是Class I A；由于对有或无高血压患者都获益，这也同样适用于所有缺血卒中和TIA的二级预防Class IIa B;,1,1,具体降压水平难以确定，因人而异；推荐下降大约10/5mmHg, JNC-7的正常水平20条，共吸=15年
11、。,结果：继往吸烟MR显示主动脉弓壁厚超过不吸烟者1.13cm3（0.99/1.3/1.73/2.02）;颈动脉壁厚超过对照0.14mm3 (0.108mm3 -0.27mm3 )。结论：吸烟与颈动脉及主动脉壁增厚直接相关，且吸烟量的大小比吸烟时间长短更重要。,Did you know? 你知道吗？,2005年，全球慢性病死亡人数为35，000，000其中 5，600，000 死于卒中,2005年全球死于慢性病人数达三千五百万，其中五百六十万死于卒中。她代表WHO宣布了全球降低慢性病死亡的目标：平均每年降低2%，到2015年，将有3600万生命被挽救，其中有560万卒中患者。这些被挽救生命的卒中患者分布状况为：欧洲130万，亚洲120万，西太平洋210万，其他地区110万（有地区交叉覆盖）。因此，受益最大的是亚太地区。,高血压与缺血性卒中,38%,Goldstein LB, et al. Stroke 2001;32:280,
