1、优化肺栓塞诊疗流程,,Company Logo,Contents,,Company Logo,一、流行病学,数据统计不完全 死亡病例中34%表现为突发死亡 59%尸解发现，死前误诊或未确诊 只有7%早期死亡患者死前正确诊断美国每年300,000人发生肺栓塞；其中大面积肺肺栓塞大约5%，但死亡率大于50%。大面积肺栓塞（MPE）和次大面积肺栓塞患者（SPE）不但面临血流动力学恶化和死亡率风险；幸存者还面临着慢性栓塞性肺动脉高压（CTPH）的风险。,Kline JA, Steuerwald MT，Chest 2009 Heit JA. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2
2、008Klok FA, van Kralingen KW， Chest 2010 Olivier Sanchez，Curr Opin Pulm Med 2014,,Company Logo,二、病理生理,Am J Cardiol 1971， Cardiovasc Res 2000， Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006,,Company Logo,二、病理生理,Heart 2008， N Engl J Med 1986， Heart 2011， J Am Coll Cardiol 2008,,Company Logo,二、病理生理,-2014 ESC Gui
3、delines,,Company Logo,慢性血栓性肺动脉高压形成机制,肺栓塞经治疗后反复发生,大的血栓溶栓不完全破碎后阻塞下一级肺血管,肺栓塞栓子处理失败导致肺内血管病变,CTPH,,Company Logo,临床症状,-Pollack CV, Schreiber D, J Am Coll Cardiol 2011,,Company Logo,诊断,-2014 ESC Guidelines,,Company Logo,三、优化诊断流程,临床怀疑肺栓塞,是否具备立即进行CTPA检查,是,否,CTPA,阴性,阳性,寻找其他病因,超声心动图 右心负荷,评估深静脉彩超心脏超声肿瘤等,不增加D2聚体
4、阴性,寻找其他病因,增加D2聚体阳性,具备CTPA检查条件且病情稳定,不具备CTPA检查条件病情不稳定,创造条件行DSA机械通气血流动力学支持,非高危患者,高危患者,抗凝,DSA,肺栓塞,临床怀疑肺栓塞突发胸闷气闭合并以下 血气分析：低氧低二氧化碳 D2聚体升高 深静脉血栓高危因素患者 不能用冠心病或肺部其他疾病解释的情况,,Company Logo,治疗,,Company Logo,一、循环、呼吸的维持,-Torbicki A, Perrier A, Eur Heart J 2008,,Company Logo,抗凝治疗的对象 1、不存在抗凝禁忌 2、非高危急性肺栓塞抗凝治疗方法 肝素或低分
5、子肝素使用5-7天后续华法林抗血小板治疗 拜阿司匹林+波立维,二、抗凝治疗,,Company Logo,二、肺血管再通治疗,再通治疗对象： 次大面积或大面积肺栓塞（高危急性肺栓塞）再通治疗方法,溶栓治疗介入治疗,,Company Logo,溶栓和肝素抗凝临床治疗效果和死亡率无统计学差异,-Susan Wan, Daniel J. Circulation. 2004,二、肺血管再通治疗,,Company Logo,溶栓的并发症,静脉溶栓大出血的发生率,-Stein PD, New York: Marcel Dekker, 2003,重组组织型纤溶酶原激活剂平均14.7%尿激酶平均17%,发生率高
6、,,Company Logo,介入治疗的目的,快速降低肺动脉压和肺血管阻力,快速恢复右心室功能和循环灌注,防止慢性血栓性肺动脉高压的发生,,Company Logo,大面积、次大面积肺栓塞介入治疗的适应症,1、存在溶栓和抗凝禁忌2、急诊取栓手术不能实施或存在禁忌,2008年欧洲指南2011年美国指南,,Company Logo,患者右心室扩张或（和）心脏生物标志物升高，溶栓治疗是不推荐患者没有绝对禁忌症，导管介导的溶栓和机械碎栓+接触溶栓是优先选择的方法,-Olivier Sanchez，Curr Opin Pulm Med 2014,大面积、次大面积肺栓塞（高危患者）介入治疗的适应症,,Co
7、mpany Logo,经导管肺动脉血栓碎栓+接触溶栓术,球囊血管成形术球囊扩张挤压使血栓碎裂利于抽吸和溶栓容易造成血管壁的损伤适用于新鲜血栓,,Company Logo,旋转猪尾导管,,Company Logo,抽出的肺动脉栓子,,Company Logo,我们实际临床介入治疗适应症,在具备介入治疗条件并熟练掌握技术下：1、大面积和次大面积的肺栓塞患者2、右心室扩张或（和）心脏生物标志物升高的患者3、溶栓后无效或效果不明显并且栓塞部位为肺动脉主干及其分支患者4、存在溶栓和抗凝禁忌但需再通治疗患者5、急诊取栓手术不能实施或存在禁忌患者,,Company Logo,病例 1,患者杨*，男，53岁因
8、“突发胸闷气闭7小时” 于2015年6月4日收住入院。患者40天前外伤至颈椎骨折、胸椎骨折、右髌骨骨折，行右髌骨骨折手术，术后右下肢石膏外固定。急诊辅助检查： 肺动脉CTA：双肺肺动脉主干及两肺动脉部分分支栓塞。 彩超：右下肢深静脉血栓形成 D-二聚体10.020mg/L（正常0.55） 血气分析：氧分压10.5kpa（4L/min吸氧）,,Company Logo,病例分享一,,Company Logo,分别行双肺动脉造影,,Company Logo,使用猪尾导管行肺动脉主干旋转碎栓，并予尿激、酶使用,,Company Logo,复查造影：,术前 术后,,Company Logo,并行滤器植入,术后治疗： 外周尿激酶溶栓：40-60万U/日共5天 低分子肝素5000IU ip q12h,,Company Logo,术后治疗： 外周尿激酶溶栓：40-60万U/日共5天 低分子肝素5000IU ip q12h,,Company Logo,术前6.13日复查术后,,Company Logo,术前术后,,Company Logo,术后2周（6.19日）行下腔静脉滤器取出,,Company Logo,,Company Logo,病例 2,郑XX，53岁，男，突发胸闷伴呼吸困难10小时,,Company Logo,病例 2,治疗后,治疗前,Thank You,
