1、宫颈癌MR影像诊断 外照射靶区勾画 三维后装靶区勾画 近距离放疗正常组织限量 宫颈癌MR影像检查要求,概 要,女性生殖系统第三位恶性肿瘤之一 鳞状细胞癌是最常见的类型（85%），腺癌约占15 临床主要诊断手段：宫颈活检,年轻女性保育外科手术：肿瘤2.5cm;肿瘤距子宫内口1cmA期依据大小进行划分，关注肿瘤大小对患者预后的影响。 B 期强调宫旁软组织的侵犯，因为宫旁软组织侵犯预示不良预后和高复发率。,宫颈癌MR检查的主要作用在于：,观察肿瘤的大小、范围周围的扩散情况盆壁有无侵犯以及淋巴结有无转移判断肿瘤分期，为临床提供确定治疗方案的有力依据。评估放、化疗疗效,分期 MR表现 0 期 阴性期 阴
2、性 A期 阴性 B期 T 宫颈管扩大/高信号肿块 期 A期 阴道壁(正常低信号)见异常高 B期 宫颈正常低信号消失,宫旁见弥 漫或局灶异常信号,分期 MR表现期 A期 阴道壁下1/3由低信号变为高信号 B期 T2WI盆壁肌肉由低信号变为高信号期 A期 侵犯到膀胱或直肠 B期 远处器官播散,B1,B2,A,B,A,宫颈癌MR影像诊断 外照射靶区勾画 三维后装靶区勾画 近距离放疗正常组织限量 宫颈癌MR影像检查要求,概 要,详见北京协和医院胡克教授课件,宫颈癌MR影像诊断 外照射靶区勾画 三维后装靶区勾画 近距离放疗正常组织限量 宫颈癌MR影像检查要求,概 要,器官勾画,协作组推荐的靶区概念是以三
3、种不同CTV为标准，它们代表不同的肿瘤负荷，由此对肿瘤复发起到不同作用。根据肿瘤细胞的密度分为CTV-hr、CTV-ir及CTV-lr .,CTV-HR：macroscopic disease, includes -Tumor at BT -Whole cervix -Extracervical tumor extension Dose as high as possible, aim to eradicate CTV-IR ：microscopic disease, includes -Initial macroscopic extent of tumor -margin (1cm) aro
4、und HR CTV -limited by OAR Dose to cure microscopic disease(60Gy)CTV-LR ：Potential microscopic tumor spread,三种不同CTV的概念,器官勾画,Difference in cancer cell density in the three target volumes,器官勾画,three different delineation for CTVhr 、CTVir according to tummer response to external radiotherapy,器官勾画,CTV-h
5、r或CTV-ir与膀胱直肠的关系 若膀胱及直肠无侵犯，则边界为其解剖边界。 若存在侵犯，则边界应包括膀胱及直肠壁，但不包括空腔。,器官勾画,IB1期内照射靶区勾画,CTV hr： 内照射时全部宫颈 无安全边界CTV ir： CTV hr前后外扩5mm，避开膀胱、直肠 左右宫旁方向外扩10mm 宫体头脚方向外扩10mm 安全边界5-15mm,器官勾画,CTV hr的确定：GTV为内照射时宫颈肿物；CTV hr为全部宫颈,器官勾画,CTV ir的确定：GTV为诊断时宫颈肿物；CTV ir为参考诊断宫颈肿物范围后CTV hr 外放不同边界,器官勾画,II-IVA期内照射靶区勾画,CTV hr： GT
6、V+全部宫颈+邻近受侵组织CTV ir： 参考诊断时GTV、宫旁、阴道、子宫、直肠及膀胱情况而定,器官勾画,IIA期内照射靶区勾画,CTV hr的确定：GTV为内照射时宫颈及其附近肿物；CTV hr为GTV+全部宫颈+邻近肿物,器官勾画,CTV ir的确定：GTV为诊断时宫颈及附近肿物；CTV ir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTV hr 外放不同边界，根据阴道受侵情况进行调整,IIA期内照射靶区勾画,器官勾画,CTV hr的确定：GTV为内照射时宫颈及其附近肿物；CTV hr为GTV+全部宫颈+邻近肿物,IIIB期内照射靶区勾画,器官勾画,CTV ir的确定：GTV为诊断时宫颈及附近肿物；CT
7、V ir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTV hr 外放不同边界，根据阴道、子宫受侵情况进行调整,IIIB期内照射靶区勾画,器官勾画,CTV hr的确定：GTV为内照射时宫颈及膀胱后壁、阴道肿物；CTV hr为GTV+全部宫颈,IVA期内照射靶区勾画,器官勾画,CTV ir的确定：GTV为诊断时宫颈及膀胱后壁、阴道肿物；CTV ir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTV hr 外放不同边界，根据阴道、子宫受侵情况进行调整,IVA期内照射靶区勾画,器官勾画,除CTV-hr、CTV-ir的勾画，正常组织的勾画包括膀胱、直肠、乙状结肠、小肠,器官勾画,以上靶区勾画均采用MRI模拟定位的方式，以T2WI勾画肿瘤
8、灰区部分。国内照射治疗以CT模拟定位为主。参考外照射治疗前后MRI影像结果，以增强CT模拟定位图像为基础确定靶区范围。对因宫腔内节育器或其他原因无法行MRI的患者，增强CT+超声影像联合共同判断靶区范围。,器官勾画,宫颈癌MR影像诊断 外照射靶区勾画 三维后装靶区勾画 近距离放疗正常组织限量 宫颈癌MR影像检查要求,概 要,三维近距离体积剂量评价标准,CTV HR、CTV IR的D90，D100,即90%，100%靶区的最小剂量值。 膀胱、直肠D0.1cc、D1cc、D2cc CTV HR D90 85Gy (相当于A点) 87Gy最佳 CTV HR D100 67Gy CTV IR D90
9、60Gy,7.12/7.4 5.9 4.4 4.4 4.4,90%,计划评估,Conclusion and limitations (IGABT),D90 HR CTV and local control： strong link2cc for rectal morbidity（ICRU Point） strong link2cc for bladder morbidity: some link improvement by location assessment?2cc for sigmoid morbidity: weak link improvement by location asse
10、ssment?Any DVH parameter for vaginal morbidity: no link so far improvement by location assessment? Limitations: limited prospective study data Multicenter study: RetroEMBRACE/EMBRACE,计划评估,Local control factors,Overall treatment time: 55days 2rs LC:90% 8w HR-CTV D90 105Gy HR-CTV volume： HR-CTV volume
11、 30cm3 HR-CTV D90 : 92Gy HR-CTV D90: 90% LC： 85GyIR-CTV D90 ： 90% LC： 75GyStages : III-IV: HR-CTV D90 97GyWidth: 5cm HR-CTV D90 92Gy,Renaud Mazeron, et al. Impact of treatment time and dose escalation on local control in locally advanced cervical cancer treated by chemoradiation and image-guided pul
12、sed-dose rate adaptive brachytherapy. Radiotherapy and oncology, 2015, 114:257-263.,2ys LC90%,计划评估,处方剂量总的参考空气比释动能（TRAK）： 比释动能：不带电电离粒子,在质量为dm的某种物质中释放出来 的全部带电粒子的初始动能总和。 空气比释动能Ka ：在自由空气中的比释动能。 参考空气比释动能：它专指沿源轴垂直平分线上，距源参考距离 为一米处的比释动能。A点剂量（左侧、右侧和平均值）GTV、CTV hr及CTV ir的D100和D90ICRU参考点的膀胱和直肠剂量危及器官（如直肠、膀胱乙状结肠
13、和小肠）的D2cc详细描述时间-剂量模式：物理及生物等效生物剂量（GTV及CTV，/ = 10 Gy；OAR，/ = 3 Gy；GTV、CTV及OAR，T1/2 = 1.5 h）,妇科3D-IGBT的计划记录报告,计划评估,宫颈癌MR影像诊断 外照射靶区勾画 三维后装靶区勾画 近距离放疗正常组织限量 宫颈癌MR影像检查要求,概 要,MR影像定位,核磁扫描定位,MR影像定位,0.1-0.5T（低）1.0-1.5T （高） 磁共振均可用于近距离前和近距离中的扫描。为了便于对比，请使用同一台磁共振设备。3.0T以上的很少应用于近距离治疗，主要原因：图像失真伪影可能加热施源器0.02T的磁共振，应用也
14、很少。,技术要求,开放核磁和封闭核磁均可，开放核磁对患者来说舒适些。无论开放还是封闭式，都无法进行实时的MR影像引导。,J.C.A. Dimopoulos et al. / Radiotherapy and Oncology 103 (2012) 113122,MR影像定位,患者准备,患者准备，肠道准备，减少肠道运动。腹部使用弹力绷带，减小腹壁运动幅度。查体是阴道受侵情况的金标准。放疗前MR影像使用凝胶注入阴道，30-50ml，使阴道穹窿展开，充分显示病变部位。,J.C.A. Dimopoulos et al. / Radiotherapy and Oncology 103 (2012) 113122,肠道干预的MRI对比,阴道内注入辅助凝胶后的MRI,MR影像定位,MRI定位与CT定位比较,核磁具有很好软组织的分辨能力。为了充分利用核磁的优势来精确定义靶区和危及器官，核磁图像必须满足一定标准。,MR影像定位,MRI扫描规范,MR影像定位,MRI扫描规范,MR影像定位,
