1、- 1 -附件 3 2015 年贵州省进一步改善医疗服务行动计划考核指标体系评分表（试行）（总分 500 分）市（州）、县 医院 检查时间： 年 月 日 检查组组长： 总分： 一级指标 二级指标 分值 得分优化诊室布局 10 保持环境整洁 15 设置醒目标识 10 1、优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境（50 分）提供便民设施 15 扩大预约比例 10 推进双向转诊 20 2、推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者（40 分）实现分时预约 10 合理调配资源 12 推行日间手术 8 加强急诊力量 12 3、合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道（40 分）及时救治重患 8 加强信息引导 30 加强信息
2、管理 20 4、发挥信息技术优势，改善患者就医体验（60 分）提供信息查询 10 - 2 -完善入、出、转院服务流程 10 改善住院条件 15 5、改善住院服务流程，实现住院全程服务（30 分）开展患者随访 5 加强护理力量 40 6、持续改进护理服务，落实优质护理要求 （50 分）落实优质护理 10 落实患者安全措施 20 推广临床路径 15 加强合理用药 25 7、规范诊疗行为，保障医疗安全（70 分）诚信诊疗收费 10 体现良好风貌 10 注重心理疏导 10 保护患者隐私 10 8、注重医学人文关怀，促进社工志愿服务（40 分）加强社工和志愿者服务 10 9、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医
3、患关系（20 分） 推进三调解一保险机制建设 20 10、坚持公立医院公益性，完成对口支援任务（50分） 医疗机构对口支援工作 50 规范院前医疗急救管理 30 11、严格遵守相关法律法规，加强院前急救、规范救护车辆管理（50 分） 规范救护车管理 20 - 3 -2015 年贵州省进一步改善医疗服务行动计划考核评分表（试行）（总分 500 分）一级指标 二级指标 三级指标 分值 执行标准 扣分理由 得分诊室和检查室布局 5有门诊病种分析报告和相应的门诊管理制度，且落实，得基础分 3 分，实行二级分诊得满分。门诊病种分析报告包含分析目的、方法、结果（分时段的病种数量排序等）及应对措施。 优化诊
4、室布局（ 10 分） 挂号、缴费窗口布局 5有门诊病人流量和楼层诊室分析报告得基础分 3 分。在此基础上，每层设置挂号缴费窗口得 1 分；部分层面设置挂号缴费窗口得 1 分；仅大厅设有挂号缴费窗口不得分。 就诊区域卫生情况 5 有巡查、维护措施记录的得基础分 3 分。检查当日评分 1 分，检查区域发现 1 处垃圾扣 0.1 分，扣完为止。 卫生间卫生情况 5 卫生间清洁、无味、防滑。不满足清洁/无味/防滑任何一项扣 1 分；发现一处便池不能使用扣 1 分，扣完为止。 保持环境整洁 （ 15 分）禁烟落实情况 5 有禁烟标示得 3 分。专家实际走访就诊区域，未查到烟蒂或吸烟情况得满分，每查到 1
5、 处烟蒂或吸烟情况扣 0.1 分，直至扣完为止。 标识情况 5 就诊区域设置建筑平面图、科室分布图得 5 分，设置其中一种得 3 分，两种均未设置不得分。 设置醒目标识（ 10 分） 安全警示情况5 就诊区域设置放射源等安全警示，一处未设置扣分。 便民及无障碍设施情况 5为患者提供自助预约/挂号/查询,饮水/应急电话,轮椅/推车,纸/笔等便民设施，满足 1 项得 0.5 分。 开设便民门诊 5 为患者开展便民门诊服务得满分，未开展此项门诊服务的不得分。 1、优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境（ 50 分）提供便民设施（ 15 分）放射防护情况 5 放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防
6、护得满分，仅提供符合规范的放射防护得 3 分。- 4 -一级指标 二级指标 三级指标 分值 执行标准 扣分理由 得分扩大预约比例 （ 10 分） 预约诊疗率 10提供上周所有开诊日的预约诊疗率，三级医院预约诊疗率50%得满分10 分、低于 5%不得分，介于 5%-50%按等比例得分；预约诊疗率=预约诊疗人次/总诊疗人次。 双向转诊情况 10 有双向转诊协议且落实得满分；有协议未落实或有落实未有协议的得 5分；未有协议未落实不得分。 推进双向转诊（20 分） 预约诊疗情况10具有且执行“预约优先”制度得基础分 5 分，具有不执行或不具有但执行得基础分 3 分，不具有不执行不得基础分。在此基础上，
7、预约方式（网络、电话、窗口、诊间、社区等）满足 4 种及以上得 3 分，满足 2-3 种以上得 1 分，少于或等于 1 种不得分；预约优先是指是否对预约患者和预约转诊的患者优先安排就诊。 住院患者分时预约检查率 5提供上周所有开诊日的住院患者分时预约检查率，住院患者分时预约检查率达 100%得满分 5 分，检查率 80%-100%得 3 分，低于 80%不得分；住院患者分时预约检查率=住院患者分时预约检查人次/住院患者预约检查人次。 2、推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者 （ 40 分）实现分时预约（10 分）门诊患者分时段预约就诊率 5提供上周诊疗日的门诊患者分时预约检查率，门诊患者分时预约
8、检查率占预约就诊患者的比例达 50%得满分 5 分，比例位于 30%-50%得 3 分，低于 30%不得分；门诊患者分时段预约就诊率=门诊患者分时段预约就诊人次/门诊患者预约就诊人次。 医师资源调配情况 4专家随机抽取上周诊疗日上午所有门诊医生出诊人数和平均接诊病人数，平均接诊病人数超过 60 人的不得分；平均接诊病人数 48-60 人得分；平均接诊病人数低于 48 人得满分 4 分。 急诊临检项目报告出具时间 4专家随机抽取当天 10 份报告，采样到出具报告的平均时间30 分钟得满分 4 分，30-60 分钟得 2 分，超过 60 分钟不得分。 3、合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道（40
9、分）合理调配资源（ 12 分）急诊生化、免疫项目报告出具时间 4专家随机抽取当天 10 份报告，采样到出具报告的平均时间2 小时得满分 4 分，2-8 小时得 2 分，超过 8 小时不得分。- 5 -一级指标 二级指标 三级指标 分值 执行标准 扣分理由 得分推行日间手术（ 8 分） 日间手术开展率 8提供上个考核年度的日间手术开展率，日间手术开展率20%得满分 8分，10%-20%得 2 分，5%-10%得分，低于 5%不得分，日间手术开展率=日间手术量/（住院手术量+日间手术量）。急诊衔接情况 4有制度且落实得 4 分，有制度未落实或有落实无制度得 2 分，无制度无落实不得分；急诊衔接是指
10、急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务是否衔接。急诊科固定医师占在岗医师比例 4比例75%得满分 4 分，50%-75%得 2 分，30%-50%得 1 分，低于 30%不得分，比例=急诊科固定医师数/急诊医师上岗总数。加强急诊力量（ 12 分）急诊科固定护理人员占在岗护理人员比例4 比例75%得满分 4 分，50%-75%得 2 分，低于 50%不得分，比例=急诊科固定护士人员数/急诊护士上岗总数。绿色通道情况 4 有绿色通道制度且执行得 4 分；有制度未执行或有执行无制度得 2 分；无制度无落实不得分。及时救治重患（ 8 分）分区救治情况 4 有红黄绿分区救治制度且执行得 4 分；有制度未
11、执行或有执行无制度得2 分；无制度无落实不得分。信息技术提醒情况 10 有利用新信息技术（微博、微信、网站等）进行提示服务，2 种及以上形式得满分 10 分；1 种得 5 分，未有不得分。 信息技术预约情况 10 有利用新信息技术（微博、微信、网站等）进行预约服务，2 种及以上形式得满分 10 分；1 种得 5 分，未有不得分。加强信息引导 （ 30 分）信息技术支付情况 10 移动支付且一站式支付的得满分 10 分，仅移动支付或仅一站式支付得5 分；非移动支付且非一站式支付不得分。 信息化建设情况 10 住院病人与门诊病人均有电子病历得满分 10 分，仅住院病人或门诊病人有电子病历得 5 分
12、，住院和门诊病人均无电子病历不得分。4、发挥信息技术优势，改善患者就医体验 （60 分）加强信息管理（20 分） 药房自动化设备配置情况 10 有配备药房自动化设备得 10 分，没有不得分。- 6 -一级指标 二级指标 三级指标 分值 执行标准 扣分理由 得分提供信息查询（10 分） 自助查询服务 10提供查询设备得基础分 5 分，在此基础上有打印加 2 分，有电话查询加1 分，有网络查询加 2 分，所加分不得超过指标总分。住院告知服务 5有制度且执行得满分 5 分，有制度未执行或有执行无制度得 2 分，无制度无执行不得分；住院告知服务是指入、出院事项实行门诊告知或者床边告知。完善入、出、转院
13、服务流程（ 10 分） 转院（科）服务情况 5有制度且执行得满分 5 分，有制度未执行或有执行无制度得 2 分，无制度无执行不得分；转院（科）服务是指加强转院科患者的交换，及时传递患者相关信息，提供连续医疗服务。探视和陪护制度落实情况 5有制度且有执行得满分 5 分；有制度未执行或有执行无制度得 2 分；无制度无执行不得分;探视和陪护制度落实是指严格执行探视和陪护制度，为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境。住院特殊帮扶 5有制度且有执行得满分 5 分；有制度未执行或有执行无制度得 2 分；无制度无执行不得分；住院特殊帮扶是指为行动不便的住院患者提供陪检等服务。改善住院条件（ 15 分）临床
14、营养服务 5 有制度且有执行得满分 5 分；有制度未执行或有执行无制度得 2 分；无制度无执行不得分；临床营养服务是指改善患者膳食质量的相关服务。5、改善住院服务流程，实现住院全程服务（30 分）开展患者随访（ 5 分） 患者随访情况 5有制度且有执行得满分 5 分；有制度未执行或有执行无制度得 2 分；无制度无执行不得分；随机抽取 5 位本年度出院 3 个月以上的需随访的患者随访记录，若 50%以上接受过则认为有执行。临床护理岗位护士占全院护士的比例 10提供检查当日比例，比例95%得满分 10 分，75%-95%得 6 分，低于 75%不得分，比例=临床护理岗位护士数/全院护士数。6、持续
15、改进护理服务，落实优质护理要求（50 分）加强护理力量（40 分） 普通病房实际护床比 10提供检查当日比例，比例0.4 得满分 10 分，0.2-0.4 得 6 分，低于0.2 不得分，专家现场核对 3 个病房，比例=普通病房实际护士数/开放（编制）床位数。- 7 -一级指标 二级指标 三级指标 分值 执行标准 扣分理由 得分重症监护病房护患比 10提供检查当日比例，比例为 2.5-3.1 得满分 10 分；低于 2.5 分得 6 分；高于 3.1 得 1.2 分，专家现场核对，比例=重症监护病房实际护士/患者数（床位数）。新生儿监护病房护患比 10提供检查当日比例，比例为 1.5-1.8
16、得满分 10 分；低于 1.5 分得 6 分；高于 1.8 得 1.2 分，专家现场核对,比例=新生儿监护病房护士/患者数（床位数）。优质护理开展率 5三级医院优质护理开展率达 100%得 5 分，80%-100%得 4 分，60%-80%得3 分，低于 60%不得分;优质护理开展率=优质护理开展病房数/病房总数。落实优质护理（ 10 分）优质护理知晓情况 5 有优质护理管理制度得 5 分；随机抽取 5 名护士了解优质护理知晓情况,知晓率超过 50%得 4 分，低于 50%不得分。病人手术部位标记情况 5随机抽取当天 5 位手术病人，若全部对手术部位标志或有标志有等价效果的得满分 5 分，发现
17、 1 例无标志的扣 1 分。患者识别情况 5 随机抽取当天 5 位住院病人，若全部都对患者有身份识别措施的得满分5 分，发现 1 例无身份识别措施的扣 1 分。手卫生情况 5有手卫生制度且执行得满分 5 分，有制度但执行不力或有执行无制度得2 分，无制度无执行不得分。执行情况由医生和护士现场演示，一人不合格扣 1 分。落实患者安全措施（20 分）预防患者跌倒情况 5有制度且执行得满分 5 分，有制度未执行或有执行无制度得 2 分，无制度无执行不得分；预防患者跌倒制度执行是指是否具有预防患者跌倒的设施并提供服务等。7、规范诊疗行为，保障医疗安全（70 分）推广临床路径（ 15 分） 临床路径管理
18、率 15三级医院上考核年度出院病人临床路径管理比例50%得满分 15 分，30%-50%得 10 分，10%-30%得 8 分，低于 10%得 5 分。- 8 -一级指标 二级指标 三级指标 分值 执行标准 扣分理由 得分住院患者抗菌药物使用率 15医院提供上季度使用率，比例低于 60%得满分 15 分，60%-80%得 8 分，高于 80%不得分,比例=使用抗菌药物的住院患者数/住院患者总数。加强合理用药（ 25 分） 抗菌药物使用强度（每百人天） 10医院提供上季度使用强度，使用强度控制在每百人天 40DDDs 以下得满分 10 分，40-60DDDS 得 8 分，高于 60DDDS 不得
19、分。公开医疗价格情况 5有制度有执行得满分 5 分，有制度未执行或有执行无制度得 2 分，无制度无执行不得分。诚信诊疗收费（ 10 分）单病种支付范围 5 支付范围较去年提高得满分，降低不得分。体现良好风貌（ 10 分） 医务人员风貌 10专家随机抽查医务人员胸卡情况，查到 1 个未携带胸卡的扣 1 分，5 个及以上该项不得分。注重心理疏导（ 10 分）医务人员心理疏导情况 10有制度有执行得满分 10 分，有制度无执行或有执行无制度得 6 分，无制度无执行不得分,专家询问 5 位手术后病人，若 3 位以上回答有则算该项执行。保护患者隐私（ 10 分）保护患者隐私情况 10有制度有遮挡得基础分
20、 6 分，有制度无遮挡或有遮挡无制度得 5 分，无制度无遮挡不得分；在此基础上，不在住院患者床头卡写入院诊断得分，写入院诊断不得分。8、注重医学人文关怀，促进社工志愿服务（40 分）加强社工和志愿者服务（ 10 分）社工和志愿者服务情况 10有社工和志愿者得满分 10 分；有社工无志愿者或有志愿者无社工得 6分，均无不得分。9、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系（ 20 分）推进三调解一保险机制建设（ 20 分）医疗纠纷解决途径和流程情况 20有制度有记录、且记录完整得满分 20 分，有制度无记录或有记录无制度得 10 分，无制度无记录不得分。- 9 -一级指标 二级指标 三级指标 分值 执行
21、标准 扣分理由 得分卫生计生行政部门与医疗机构签订的目标责任书5 查看卫生计生行政部门与医疗机构院长签订的目标责任书。未将对口支援工作纳入医院目标考核内容扣 5 分。对口支援工作的各类档案 20查看对口支援项目工作档案 。无对口支援组织机构及人员职责扣 2 分；无工作计划和总结扣 2 分；无实施方案扣 2 分；无对口支援协议书扣 5分；无督查、考核扣 5 分。未将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划、无专人负责各扣 4 分。 支援医院派驻医师情况 15查阅支援医院与受援医院项目工作档案。未足额派驻医师，每少 1 名扣5 分；派驻医师未按规定时间要求进驻受援医院，或经常擅自长时间（1
22、0 天以上）离开受援医院，每发现 1 起扣 5 分；支援医师待遇保障措施不明确扣 5 分。 10、坚持公立医院公益性，完成对口支援任务（50 分）医疗机构对口支援工作（50 分）对口支援项目经费的使用管理 10查询医疗机构财务报表。未建立对口支援项目专项帐页扣 10 分；项目经费使用不符合管理要求扣 5 分。 5依法登记取得医疗机构执业许可证或上级卫生计生主管部门批准的进行院前急救的执业许可证或批准文件原件。未取得卫生计生行政部门核发的许可证扣 5 分。5急救中心站点从业人员是否取得执业资执并经过急救专业知识及技能培训合格后进行执业的证书原件，有详细的培训、考核记录，真实、有效。无或未取得执业
23、资执扣 5 分，记录不完善扣 3 分依法执业5 定期对院前急救从业人员进行法律法规的学习、培训、考核并记录。缺一项扣 1 分.规范院前急救管理，保障医疗质量和医疗安全。5院前急救各职能部门有无职责、详细规章制度（包括医、驾、调），制度是否上墙。无规章制度扣 5 分，不完善扣 3 分11、严格遵守相关法律法规，加强院前急救、规范救护车辆管理。（50 分）规范院前医疗急救管理。（ 30 分）开展应急救援工作 5有无突发公共事件的应急预案，有无对事件的上报流程和处理方案。无应急预案扣 5 分，不完善扣 2 分。- 10 -一级指标 二级指标 三级指标 分值 执行标准 扣分理由 得分建立院前-院内急救绿色通道 5有院前与院内急救绿色通道机制和流程。无机制或流程各扣 2 分，两者均无不得分。救护车的登记、备案及车内设备配置 10参加院前急救的急救车辆应当符合中华人民共和国卫生部救护车专业标准，服役急救车应在上级卫生行政部门登记、备案；车内急救设备配置符合卫生部对急救车配备的标准和分型（A、B、C）。无统一标识扣 3 分，未登记、备案扣 5 分。（设院前急救的医院适用）规范救护车管理（20 分）救护车的使用 10 有详细的急救车使用制度，保养、维修记录。严禁单位或个人将急救车用于非急救用途。无记录扣 5 分，不完善扣 2 分。
