1、附件 1：天津市社会组织公益创投项目申请书项目编号： 项目名称: 项目类别：申报单位: 填表日期： 天津市社会组织管理局监制内部资料，请勿传播 1 / 11填 表 说 明一、本申报书为项目实施的格式合同，申报单位必须保证其真实性和严肃性。二、项目编号由天津市社会组织服务管理中心负责填写。三、项目名称为“申报单位名称+项目内容关键词”，例如：“天津市社会组织组织服务管理中心关爱空巢老人项目”。四、项目类别为创投活动通知中的申报项目范围，格式例如：“优先支持项目 1”或“类别 1.1 生活照料类”。五、申报书各项内容按照说明填写，为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用仿宋 GB2312 小四字体，
2、填写内容原则不超过要求字数。六、项目申报书电子版务必于 2017 年 月 日前报送项目专用电子邮箱 。项目经初 审确定后，申报书纸质材料连同项目实施方案（法定代表人签字盖章）各一式三份报送天津市社会组织服务管理中心。如需邮递，须用中国邮政 EMS特快专递（其他快递方式无法确保及时签收）。七、本申报书由天津市社会组织管理局负责监制并解释。通讯地址：天津市社会组织服务管理中心（天津市南开区红旗南路 584 号仁爱濠景底商），邮政编码：300381联系人：刘少杰、胡尚旭 电 话：58397303、58397310 传 真：58397309天津市社会组织公益创投项目申请表项目名称申报单位登记证号 （含
3、字号全称） 成立时间 邮政编码统一社会信用代码通讯地址近两年年检结论 （ ）年（ ）（ ）年（ ） 评估等级 （ ）年（ ）A曾获何种奖励户名开户账号开户行申请金额（万元） （不含配套资金） 项目时间 年 月 日- 年 月 日是否承担过市公益创投 是（ ） （ ）年度 项目实施地域姓 名 办公电话 手 机 电子邮箱项目负责人项目联系人申报单位我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目制度及实施计划、方案，配套资金全额支出，确保 项目如期完成。按相关规定和活动要求，接受 项目监管、 审计和评估，并承担相应责任。法定代表人签字： （单位盖章)年 月 日评审意见经评审委员会评审通过，现予以上
4、报。（天津市社管局代章）年 月 日内部资料，请勿传播 1 / 11审批意见经市民政局、市财政局会商审定后， 现予以批准立项，立 项资金人民币 （大写）万元。（天津市民政局代章）年 月 日一、项目简介1、项目概述（500 字以内，请对本项目进行整体概括性陈述，包括 项目希望解决的问题、预期达到的目标、 计划的活动、预计的成果等要素 ）2、项目背景分析（500 字以内， 请对该项目相关的背景进行简要分析。包括项目起因和必要性、实施项目的条件、以前 类似项目实施经验教训及相关政策环境等）3项目问题分析（500 字以内，通 过项目的实施，希望解决什么具体问题？导致这些问题的关键原因是什么？这些问题将会
5、产生怎样的影响？）内部资料，请勿传播 1 / 114、项目目标（300 字以内，项目期望达到的目标，尽量做到具体，可 测量，可达到，有时限）5、项目计划（800 字以内，项目为实现目标而实施的主要活动，包括 时间、地点、内容和详细资金安排等）内部资料，请勿传播 2 / 116、项目成效（300 字以内，项目预期产生的、可衡量的服务成效，包括社会影响）7、项目创新性（300 字以内，项目服务方式区别于其他方式的创新特点）8、项目可持续性、推广性（300 字以内，本 项目在 项目周期结束后是否可持续，项目的手法、模式可复制推广的地区、领域）9、项目沟通计划、宣传方案（200 字以内，本 项 目主要
6、的宣传推广思路，相关媒体资源链接以及宣传效果等）二、项目预算资 金 来 源 金额（万元）申报公益创投资金自有资金社会募集资金其他财政资金配套资金配套资金合计资金总额合计资 金 预 算 支 出 明 细项 目 金额（万元）申报资金支出计划一、社会服务支出(以受益对象为单位的服务活动支出) （一）开展服务支出(格式如：服务人员数量*金额；人数*场次*金额等) （二）发放款物支出(格式如：服务人员数量*金额；人数*场次*金额等) 二、项目执行费用 1.交通费 2.会议费 3.印刷宣传费 申报资金支出合计 配套资金支出计划一、社会服务支出（以受益对象为单位的服务活动支出） （一）开展服务支出(格式如：服
7、务人员数量*金额；人数*场次*金额等) （二）发放款物支出(格式如：服务人员数量*金额；人数*场次*金额等) 二、服务设施购置支出 三、项目执行费用 1.交通费 2.会议费 3.印刷宣传费 4.其他费用 配套资金支出合计 资金支出合计 受益对象 预计直接受益人数注：预算编制请参照相关说明，部分项目支持可根据内容增加表格行数。预算编制要求说明1.立项单位应当在了解项目相关管理规定、做好调查研究、科学设计、充分预计项目支出的基础上，确定项目资金的来源及金额，在确定配套资金金额时应量力而行，并保证配套资金足额投入并使用。2.立项单位应分别编制公益创投资金和配套资金的使用预算，项目支出包括社会服务支出
8、、固定资产购置支出和项目执行费用。3.社会服务支出是指直接用于受益对象和开展社会服务活动的支出，包括发放给受益对象的款物、开展服务支出；立项单位应以开展服务的受益对象或社会服务活动的种类为基础编列社会服务支出预算，在项目方案列明的服务种类或受益对象的基础上，填列“资金预算支出明细表”，列明拟开展服务活动和发放款物的具体种类、数量、标准和金额。具体编制时，“单位”根据项目具体情况填列所开展活动或发放款物的计量单位，包括次、人、天、个、人天、人次等，“数量”是指具体服务活动、受益对象等的数量，“标准”是指开展服务或活动的、发放物品的单价等。4.固定资产购置支出包括购置的办公设备支出和开展社会服务活
9、动必须的服务设施支出。项目单位可以在配套资金中列报与开展本项目直接相关的服务设施支出。编制预算时，立项单位应本着节约、适用、满足基本功能的原则，列明预计购置固定资产的具体种类、单位、数量、标准和金额，未申报的固定资产购买支出不得列支。5.项目执行费用包括执行项目所必须的交通、会议、印刷和宣传等费用，编制预算时，立项单位应本着节约的原则，合理预计执行项目所需费用，所列费用是否合理、节约，将作为项目评审的重要因素。6.编制预算时的相关费用标准，具体标准请参照中央财政支持社会组织参与社会服务项目财务管理指引及国家其他有规定执行。国家无相关规定的，费用标准应本着节约的原则，根据项目实际情况确定。7.项
10、目执行中必需的交通、会议、印刷宣传等费用，列支金额不得超过申报资金总额的 5，不足部分由配套资金支付。未申报的交通、会议、印刷宣传等费用，项目资金不得列支。8.立项单位不得购买或修建楼堂馆所、缴纳罚款罚金、偿还债务、对外投资、购买汽车等；不得列支与项目无关的捐赠、赞助支出等，不得用于办公设备购置费、办公费、人员福利费，不得以任何名义从项目资金中提取管理费。9.项目资金应据实列支，凭票报销，不得整笔划转。10.编制天津市公益创投支出预算应严格执行上述费用标准，配套资金应当参考上述标准执行。三、申报社会组织介绍一、本组织成立时间、性质、宗旨、业务范围、主要服务对象等（200 字以内）；二、本组织以往项目开展经验及取得荣誉声誉（300 字以内）；三、项目执行团队成员组成、机构 职务、相关项 目经历以及在本项目中担任职责；四、项目执行团队负责人的简历或相关项目资历；五、请证明本项目团队在项目周期内的稳定性。
