外国人体格检查记录 - STUDY IN CHINA Study in .doc

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1、外国人体格检查记录Physical Examination Record For Foreigners姓 名Name性别Sex男 Male女 Female出生日期Birth Day-month-Year现在通讯地址Present mailing address血 型Blood type国 籍Nationality出生地址Birth Place照片Photo过去是否患有下列疾病:(每项后面请回答“否” 或“是” )Have you ever had any of the following diseases?(Each item must be answered “Yes”or“No”)班 疹伤

2、 寒 Typhus fever NoYes 菌 痢 Bacillary dysentery NoYes小儿麻痹症 Poliomyelitis NoYes 布氏杆菌病 Brucellosis No Yes白 喉 Diphtheria NoYes 病毒性肝炎 Viral hepatitis No Yes猩 红 热 Scarlet ferver NoYes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus infection回 归 热 Relapsing fever No Yes 感 染 NoYes伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever NoYes流行性

3、脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis NoYes是否患有下列危及公共秩序和安全的病症:(每项后面请回答“否” 或“是” )Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?(Each item must be answered “Yes”or “No”)毒物瘾 Toxicomania . NoYes精神错乱 Mental confusion . NoYes精神病 Psychosis:躁狂型 Manic psyc

4、hosis . NoYes妄想型 Paranoid psychosis . NoYes幻觉型 Hallucinatory psychosis . NoYes身 高Height cm体 重Weight kg 血 压Blood pressure发育情况Development营养情况Nourishment颈 部Neek视 力 左 LVision 右 R矫正视力 左 LCorrected vision 右 R眼Eyes辨 色 力Colour sense皮 肤Skin 淋 巴 结Lymph nodes耳Ears鼻Nose扁 桃 体Tonsil心Hear肺Lungs腹 部Abdomen脊 柱Spine四

5、肢Extremities神经系统Nervous system其它所见Other abnormal findings胸 部 X 线 检 查Chest X-ray exam心 电 图ECG化验室检查 包括血清学诊断Laboratoryexam(Serodiagnosis)未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病:None of the following diseases or disorders found during the present examination霍 乱 Cholera 性 病 Venereal Disease黄热病 Yellow fever 开放性肺结核 Opening lung tuberculosis鼠 疫 Plague 艾 兹 病 AIDS麻 风 Leprosy 精 神 病 Psychosis意 见 检查单位盖章Suggestion Official Stamp医 师 签 字 日 期Signature of physician Date

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