1、 河北省人民医院医疗设备供方调查表 供方信息 供方企业名称 注 册 地 址 法 人 代 表 注册资金 万元 RMB 经营许可证号 经营许可范围 电子邮箱 被授权代表 被授权人联系电话 /手机 被授权人身份证 制造商授权 1.有 2.无 销售授权 1.有 2.无 产品信息 设备注册名称 设备注册型号 注 册 证 号 制 造 商 推荐考察用户 用户名称 联系人 联系电话 1 2 3 调查人意见 可参与竞争的设备名称 设备申请科室 计划名称 设备处负责人意见 请附上加盖公章的营业执照、经营许可证、产品注册证、制造商授权书和销售授权书。 备注：经营许可证范围只填写和投标设备有关的内容。 审表人： 填表
2、日 期： 供应商投标产品提供用户信息表 设备注册名称 设备注册型号 注 册 证 号 制 造 商 主 要 用 户（三甲医院） 用户名称 装机时间 联系人姓名 联系电话 主 要 用 户 备注 审表人： 填表日期： 资质资料清单 一、进口医疗器械产品： 营业执照 医疗器械产品经营许可证 医疗器械产品注册证 制造商授权书 法人代表授权书 销售代表身份证复 印件 技术参数（纸质） 技术参数（电子版 发至 ） 样本 二、国产医疗器械产品（经销商销售）： 营业执照 医疗器械产品经营许可证 医疗器械产品注册证 医疗器械生产企业许可证 制造商授权书 法人代表授权书 销售代表身份证复印件 技术参数（纸质） 技术参
3、数（电子版 发至 ） 样本 三、国产医疗器械产品（制造商直销）： 营业执照 医疗器械产品注册证 医疗器械生产企业许可证 法人代表授权书 销售代表身份证复印件 技术参数（纸质） 技术参数（电子版 发至 ） 样本 销售用于消毒灭菌的医疗器械产品： 除相应提供一、二、三条中对应的资料外还需要提供卫生部消毒灭菌产品许可批件等。 四、非医疗器械 产品： 制造商授权书 以下需供应商资质 营业执照 法人代表授权书 销售代表身份证复印件 技术参数（纸质） 技术参数（电子版 发至 ） 样本 属于非医疗器械产品的依据。 特别说明： 以上资质需要加盖供应单位的公章，资质证书要真实有效，按照顺序装订成册，封面上打印公司名称、产品名称、型号、制造商、销售代表、联系方式、电子邮箱、日期等。封面格式见下页。 封面 ：按要求制作 第一页：供方调查表 第二页：资质目录 有限公司 产品名称： 产品型号： 制 造 商： 销售代表： 联系方式： 电子邮箱： 2018 年 月 日
