1、全国 患者 满意度 问卷调查表 请您先填写一下您的基本情况： 您来自：本市 本市以外 医疗费用支付方式：公费医疗 医疗保险 新农合 自费 其他 您住的科室是： 您这次住院的天数：天 A 办理 入院手续时的体验与评价 1.开住院单时，医院给我的资料能够清楚地告诉我怎么办理入院 2.住院当天，我没用多长时间就办好了住院手续 3.入院过程中，工作人员给 我提供所需要的服务 B刚住进病房的体验与评价 4. 刚住进病房，主管医生或护士及时与我沟通 5.医护人员给我详细地介绍住院环境和注意事项（如开饭、探视、医生查房时间等） C住院治疗阶段的体验与评价 6.照顾我的护士很负责任 7.当我呼叫时，护士总能及
2、时到我的床前或回应我 8.护士能够定期巡视病房，了解我的病情变化 9.我在住院治疗期间得到了尊重（医护人员重视我，有礼貌） 10.医生给我详细地解释检查、治疗方法、用药、预期结果和自费项目 11.主管医生护士了解我的病情和治疗方法 12.我的主管医生 每天都会来查房，询问我的病情变化 13.当我疼痛时，我得到了及时有效地帮助 14.我有机会询问我的治疗方法和病情 15.医护人员给我耐心解释那些药有什么副作用 16.总的来说，病房的工作人员给我提供了所需要的帮助 17.我知道通过什么途径去提意见或投诉 18.如果提出过建议和投诉，工作人员对我的建议和投诉做出耐心的解释，并承诺尽量改进 D对医院服
3、务工作的体验与评价 19.我住的病房和被单是干净的 20.我病区里的厕所和浴室是干净的 21.总的来说，我觉得 医院提供的饭食质量是好的 22.医院中定餐和送餐服务不错 23.病区和医院很舒适（如无烟等）和安静 24.住院检查和治疗期间，医院能保护我的隐私（如挂帘子等） E办理出院手续阶段的体验与评价 25.医护人员主动告诉出院后怎样在家康复和休养，怎样用药，以及复查和随访 26.医护人员耐心解答我有关回家后康复休养、用药及复查和随访的问题 F最后请您对这次住院做出总体评价 27.您对这次住院过程中 总的满意度 28.通过这次住院经历，您对这家医院服务水平的评价 29.通过这次住院经历，您对这家医院管理水平的评价 G如果愿意， 请在下面提出书面意见 表扬： 建议： 调查流程 患者住院及出院宣传出院结算中心发放问卷患者 直接 寄回或 投入特设 信箱
