容山中学学生身体健康状况调查表 贵家长： 您好 ! 为了您的孩子能平安地参与学校的各项活动，促进孩子的健康成长，请您亲笔填写容山中学学生身体健康状况调查表。如果您的孩子有特殊的健康问题，需要我们特别关注，请务必告知我们，以便学生在出现危险情况时，学校能采取相应的应急措施。我们会尊重个人隐私给予保密，请您放心填写并于高一新生注册当天上交。 班 级 姓 名 出生年月 性 别 籍 贯 是否申请 住校 民 族 爱 好 住宅电话 父 母 信 息 姓 名 工作单位或家庭 职 务 移动电话 其它联系方式 身 体 健 康 状 况 病症名称 填有或无 病症名称 填有或无 其它疾病 癫痫 心脏病 哮喘 高血压 癔病 肺结核 肝炎 心理疾病 既往病史 简述 药物 过敏史 您认为您孩子现在的身体状况如何：健康（ ）重大疾病（ ） 重大伤害（ ）特殊疾病（ ）； 从事剧烈运动 ; (能或不能）参加军训；因身体状况不能参加军训的同学请于 8 月 19 日回校提交相关医生证明给班 主任。 以上关于本子女身体健康状况的信息均属真实，如有 隐瞒，后果自负。 家长（法定监护人）签名： 学生签名： 年 月 日 校内号：
