顺德区青云中 学 高 一新生 健康调查表 尊敬的 家长：您好！为了让您的孩子顺利完成军训 任务，并顺利完成 高 中三年学业 ，我们需要了解您的孩子的身体健康状 况。请您如实填好此调查表，谢谢您的合作！ 学 生 基 本 资 料 班级 姓名 出生日期 学号 性别 毕业学校 学生健康史： 一、您认为您孩子现在的身体状况如何？请在“”里打。 健康 重大疾病 重大伤害 特殊疾病 二、您孩子现在或曾有下列病症吗？请在“”里打。 疾 病 类 别 发生时间 目前状况 心脏病 肾病 糖尿病 年 月 日 仍治疗中 癫痫 脑炎 高血压 已痊愈 贫血 白血病 血友病 其它说明： 精神疾病 甲亢 输血史 结核病 胃溃疡 哮喘病 肺炎 其他（请注明疾病名称） ： 手术史 年 月 日 仍治疗中 手术名称 ： 已痊愈 药物或事物过敏史 过敏药物及食物名称 ： 外伤史（请注明部位及级别） 晕倒史 梦游症 家 长 ： （同意 不同意 ）孩子参加军训。 不同意的原因及反馈意见： 家长或法定监护人签名： 填写日期： （该调查为学生军训及日后在校期间 采取安全保障措施参考使用，调查内容及结果保密 。 ）
