营员身体健康情况表 尊敬的 营员 家长 : 您好 !为 了确保营员正常 参加 金奖挑战营 活动 ， 需了解营员 身体健康状况 ， 希望认真配合，如实填写。谢谢合作！ 一、填写身体健康表 备注： 上述资料请据实填写，在对应 “ ” 内打钩，并请监护人签字或盖章。 二、其他注意事项 营员如有特殊体质或特殊原因，确实需要在生活上给予关照的也请在以下说明： 三、上交说明 1.营员家长填写本表后，由营员上交学校大队辅导员，向学校确认参加挑战营 ； 2.营委会 将严格保护营员隐私，并于活动结束后及时销毁相关信息。 学生姓名： 监护人 签字： （手写） 监护人联系电话： 杭州市少工委办公室 2018 年 4 月 （一） 目前身体状況一切正常 。 活动前半个月内有感冒发烧或其他特殊症状： 过敏史 : （二） 个人疾病史： 01. 心脏病 02. 血友病 03. 哮喘 04. 紅斑性狼疮 05. 重大手术 06. 糖尿病 07 脑血管 08. 肝炎（ A,B,C,D,E ） 09. 疝气 10. 精神疾病 11. 肾脏病 12. 肺结核 13. 癫痫 14. 过敏物质 15. 低血糖 16. 其他 （三） 上 述 疾病： 已痊愈 未痊愈，但目前不需治疗 未痊愈，持续治疗中 （四） 因上述疾病，需特別注意事项： （五） 因先天性疾病或意外引起的缺陷或残疾：
