1、心电图学教程Electrocardiogram teaching course,一、心电图学基础Fundament of the ECG二、心电图的临床应用Clinical application of the ECG,返回,一、心电图学基础Fundament of the ECG,（一）心血管传导系统cardiovascular intrinsic conduction system（二）正常心电图波形normal electrocardiographic complexes（三）心电图导联leads of the ECG,返回,（一）心血管传导系统cardiovascular intrin
2、sic conduction system,返回,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,单击上图,由窦房结发出的冲动，通过心肌传
3、导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。,单击上图,单击上图,返回,（二）正常心电图波形normal electrocardiographic complexes,返回,正常心电图波形normal electrocardiographic complexes,P波表示心房除极化P waves signal depolarization of the atriaQRS 综合波表示心室的除极化QRS complexes signal depolarization of the ventricleT和U波由心室复极化形成T a
4、nd U waves arise form ventricular repolarization,单击左图窦房结(S-AN),S-AN,A-VN,返回,（三）心电图导联 leads of the ECG,返回,临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。,双极肢体导联 bipolar extremity,RA,LA,LL,LARA，LLRA，LLLA,加压肢体导联 augmented extremity leads,aVR,aVL,aVF,包
5、括aVR、aVL、aVF导联, , ,胸前导联（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,胸前导联（precordial leads）,V1 胸骨右缘第4肋间fourth intercostal spac at the right sternal borderV2 胸骨左缘第4肋间fourth intercostal spac at the left sternal borderV3 V2与V4连线的中点equidistant between V2 and V4V4 左锁骨中线与第5肋
6、间相交处 fifth intercostal space in the left midclavicular lineV5 左腋前线V4水平处 left anterior axillary line, in the same horizontal plane as V4V6 左腋中线V4水平处 left midaxillary line, in the same horizontal plane as V4,返回,二、心电图的临床应用Clinical application of the ECG,（一）心电图的测量方法determination method of the ECG（二）正常心电
7、图normal ECG（三）心房与心室肥大 atrial and ventricular hypertrophy,返回,（四）心律失常 cardiac arrhythmias（五）心肌缺血、损伤和心肌梗死 myocardial ischemia injury an myocardial infarction（六）电解质与心电图 electrolytes and the ECG（七）洋地黄与心电图digitalis and the ECG,（一）心电图的测量方法determination method of the ECG,返回,心电轴的检测determination of axis devia
8、tion,通常可根据肢体、 导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：若、导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（090）；, ,若导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏；, ,若导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此处，还可改变取其他二个互相直交的导联，例如导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。, ,正常位心脏 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL aVF,心电轴转位rotation on the long axis,右心室向左移动，左心室被推向后方，使V1 V4 ，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）
9、。左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈现左心室表面波型（波为主）。（）导联P、QRS波倒置（）、导联互换（）胸导联V1V5 波逐渐减低，波逐渐加深；V2、V1、V3 、 V4 及V5 ，波逐渐增高，波逐渐减浅。,顺时钟转位,逆时钟转位,右 位 心,顺时钟转位 clockwise rolation,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL aVF,返回,逆时钟转位 counterclockwise rolation,aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVL aVF,返回,正常心与右位心的导联比较,右位心,V1,V2,V4,V5,V6,V3,V1,V2,V4,V5,V6,V3
10、,V4R,V5R,V6R,V3R,RA LA LL,LA RA LL,正常心,右位心 dextrocardia,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL aVF,V6R,V5R,V4R,V3R,返回,心电轴转位rotation on the anteroposterior axis,水平位,垂直位,中间位,QRS 综合向量指向左下方(75 110)，aVF主波向上，aVL和aVR主波向下。 QRS 综合向量指向左上方(030), aVL主波向上，aVR和aVF主波向下。 QRS 综合向量指向左下方(约30)，aVL和aVF主波向上（与V5、V6相似），aVR主波向下。,水平位心,中间
11、位心,返回,水平位心 horizontal heart, aVRaVL aVF V1 V2V3 V4 V5 V6,返回,垂直位心 vertical heart, aVRaVL aVF V1 V2V3 V4 V5 V6,返回,中间位心 intermediate heart, aVRaVL aVF V1 V2V3 V4 V5 V6,返回,（二）正常心电图normal ECG,返回,心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes, intervals, and segments,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0
12、.04sec 每1大格0.2sec,心率的检测determination of the heart rate,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,心 率 100 次/min,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,正常心电图综合波、间期和段的图解
13、diagram of ECG complexes, intervals, and segments,2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.120.20sec,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,P-R interval,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segm
14、ents,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mV。,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌兴奋时间（v
15、entricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V6（2）。正常P波宽度0.12sec，高度（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,返回,右心房肥大 right atrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,返回,双侧心房肥大
16、biatrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,返回,2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,左心室肥大 left ventricular hypertrophy右心室肥大 right ventricular hypertrophy双心室肥大 biventricular ventricular hypertrophy,返回,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,
17、V1 V2 V3,V4 V5V6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现： RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5V6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现： R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（2）心电轴左偏，但-30，常呈逆钟向转位（3）QRS总时间0.10sec（0.11S）VAT V5、V60.0
18、5sec（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。,V1 V2 V3,V4 V5V6,返回,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,V1 V2 V3,V4 V5V6,返回,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（1）右心室高电压表现： V1（或V3R）导联RS1 RV1SV51.05mV（重症可1.2mV） aVR导联RS或RQ1（或R0.5mV）（2）心电轴右偏，常见顺钟向转位（3）QRS总时间正常，VATV10.03
19、Sec,V1 V2 V3,V4 V5V6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损,V1 V2 V3,V4 V5V6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，V1导联不出现R波，而表现为： V5（V6）SR1导联低电压（0.5mV），伴SR0.5,返回,双侧心室肥大 biventricular hypertrophy,左右
20、心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。,V1 V2 V3,V4 V5V6,返回,（四）心律失常cardiac arrthythmias,凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一般属于正常或基本正常节律,返回,（四）心律失常cardiac arrthythmias,1. 心脏激动异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation2. 心脏传导异常所致的心律失常ar
21、rhythmias involving abnormal cardiac conduction,1. 心脏激动异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation,（1）窦性心律 sinus rhythmia（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm（3）过早搏动 premature beat（4）逸搏与逸搏心律 escape and escape rhythms（5）异位性心动过速 ectopic tachycardia（6）扑动与颤动 flutter and fibrillatio
22、n,（1）窦性心律 sinus rhythmia,心电图特征1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）；2. PR 间期在0.120.20sec；3. 频率40150次min；正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.16sec。,窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,窦性心动过速 sinus tachycardia,心电图特征窦性心律的频率成人超过100次min。窦性心动过速时，PR间期、QRS
23、及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,窦性心律不齐 sinus arrhythmia,心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,窦性静止 sinus arrest,心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,病态窦房结综合征 sick si
24、nus syndrome, SSS,心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特
25、征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,5.0sec,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,3.0sec,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征1. 明显而持
26、久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,返回,（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec， RP0.12sec;2. 代偿间歇不完全
27、；3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X 2X,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。,V1,交界性早搏 junctional premature beat,交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。,交界性早搏 junctional premature beat,心电图特征1. QRS波与窦性者相同或略有变形；2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaV
28、R直立）；3. P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12S；2. 常有继发性STT波改变；3. 心室频率为140 200次min，基本匀齐；4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。,返回,扭转型室性心动过速torsive ventricular tachycardia,扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。,返
29、回, 非阵发性心动过速nonparoxysmal tachycardia,实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70130次/min，室性的频率为60100次/min。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。,返回,（6）扑动与颤动flutter and fibrillation,可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍，易于形成折返激动，是主要的发生原因。,返回,心房扑动 atrial flutter,心电图特征1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,心房扑动 atrial flutter,心电图特征2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；,
