1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）,流行病学情况,发病率美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人法国：年发病数 10万英国：住院PTE 6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率
2、63 正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。,肺栓塞流行病学特点,“三多一少” 多发性多不规范治疗多学科性少诊断,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素： （1）血液淤滞 （2）血液高凝 （3）内膜损伤。 但也有6%找不到易患因素。,静脉血栓形成的危险因素,原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性年龄与性别：随
3、年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达5060%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特别是房颤、心衰。,静脉血栓形成的危险因素,创伤：15%创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶元病（白塞病、 SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路 2.79%右心室 3.15%多径路 8%左右,病理与病理生理,栓
4、塞部位：多发多于单发，双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成,PTE的病理转归,血栓溶解 8-180天机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压再通复加血栓形成肺梗死 出血性肺不张,肺栓塞的转归,肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果 在一份17年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机
5、械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,症状 非特异性，务需提高警惕,呼吸困难 （84%90%）以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛,晕厥（11%-20%）可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。咯血（11%-30%）休克烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等,体征,呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征,心血管体征,心动过速 右心扩大征
6、肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿深静脉血栓的相应体征,下肢静脉,75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）。 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形
7、成患者物理检查正常。,临床表现,肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群,肺栓塞分型,轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺动脉高压型。,肺栓塞的临床分型,大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题 脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊,辅助检查,动脉
8、血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影,确诊手段,动脉血气分析,低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响肺血管床堵塞1520% PaO2可50% 50mmHg,一组43例CPA证实者14% PaO285mmHg 尚有10%大块肺栓塞 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，8695% P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的
9、反指征。,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化,非特异性改变，需与 病情相结合进行分析,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部X线平片,异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,超声心动图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动
10、脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。,超声心动图,右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张,血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀
11、疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。,核素肺通气/灌注扫描结果判读,Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查,肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED),扫描分类,肺动脉造影,例数 确诊PE（阳性率）,高度可能 117 102（87%）中度可能 331 105（32%）低度可能 250 39（16%）正常或接近正常 57 5 （9%）合计 755 251,是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌 注
12、扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。 对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。,临床常见假阳性情况,血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）；支气管肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张等）；局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性肺疾病）；肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）；肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）；肺切除术后；,螺旋CT、电子束CT,敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，
13、腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,肺动脉造影,敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,更合理的安排不同检查手段的次序 简化诊断步骤 避免遗漏关键检查项目 缩短确诊所需要的时间 减少有创性检查所可能带来的并发症 降低医疗费用 达到提高诊断效率，降低误诊漏诊率的目的 最终改善患者预后,合理PTE诊断策略的目标,中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤： 临床疑似诊断（疑诊） 确定诊断（确诊） 致病因素的诊断（求因）特点： 科学评价每个
14、步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值 各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序 思维框架简单明了，可操作性和实用性强 适用范围广 比较适合国内情况的诊断策略,根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征 不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行D二聚体检测（ELISA法） 超声心动图检查 + 下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病,对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断 四项确诊手段： - 核素肺通气/灌注扫描（V/Q scan）
15、 - 螺旋CT（SCT）肺动脉造影/电子束CT（CTPA/EBCT） - 磁共振成像肺动脉造影（MRPA） - 肺动脉造影（PAA） 上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查 检查措施的选择 - 有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况 - 必要时需要多种确诊措施的相互结合 - 针对不同检查措施的敏感性与特异性 - 各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实,寻找PTE的成因和危险因素 成因 超声检查、核素或X线静脉造影等 积极明确是否并存DVT VTE危险因素 进行临床评估并安排相关检查 尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施 危险因素包括原发性和继发性两类,综上所述，归纳PTE诊断策略与步骤
16、 根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 危险因素、临床 ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测（ELISA） 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊） 核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺动脉造影 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,肺血栓栓塞症的治疗,治疗方法,一般处理呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗介入治疗手术治疗,一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法,抗凝治疗的目的,阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成通过机体内源纤溶作用
17、使已存在的血栓缩小或溶解,抗凝治疗的意义,迅速改善消除PTE症状降低急性PTE病死率减少严重出血并发症降低PTE复发率医疗费用较低,临床常用抗凝药,低分子肝素 普通肝素 华法林,抗凝治疗适应证,不伴血流动力学障碍及右心功能不全的非 大面积急性PTE非近端肢体DVT临床高度怀疑PTE肺栓塞溶栓后的抗凝治疗,抗凝治疗禁忌证,活动性内脏出血凝血机制障碍血小板减少症（100109/L）严重的未控制的高血压（180/110mmHg）急性细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全肝素过敏,抗凝治疗方案,开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令；开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令；整个疗程一直使用皮下注
18、射低分子肝素。,普通肝素使用方法,持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg（或30005000u静推）继之以18u/kg/h泵入；间歇静脉滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h静脉滴注；间歇皮下注射：一般先静注30005000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射,肝素的调节方法,APTT时间 剂量调整 其他措施 APTT间隔（S） （u/kg/h） （h）35(1.2倍N) +4 加冲击量80u/kg 63545(1.21.5倍N) +2 加冲击量40u/kg 64670(1.52.3倍N) 0 0 67190(2.33.0倍N) -2 0 690(90%）、 T1/2较长，较少
19、发生血小板减少 皮下注射、一般不需监测凝血指标各种LMWH的抗Xa：a比值不同，推荐剂量各不相同各种LMWH不等效，抗凝治疗不能互换,UFH与LMWHs比较,普通肝素 低分子肝素化学结构 多糖链混合物 短多糖链分子量 500030000D 40006500D半衰期 0.51小时 24小时结合率 与血浆蛋白，内皮 结合率低，生物利 细胞结合，减弱抗 用率高，剂量效应 凝活性 预测性佳干扰血小板 较为明显 较不明显毛细血管功能出血倾向 较大 较小APTT监测 需要 不需要使用方法剂量 静脉、调节剂量 皮下，固定剂量,维生素K拮抗剂,用UFH/LMWH 37天后或达到治疗性APTT水平后应口服维生素
20、K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗，防止血栓形成及复发。维生素 K拮抗剂起效慢，对已活化的凝血因子无效，不适用于血栓形成的急性期 。,常用维生素K拮抗剂使用方法,华法林：首剂35mg 口服，维持量1.5-3.0mg /日新抗凝片：第一天24mg，维持量12mg/日双香豆素或新双香豆素：第一天200mg，第二天100mg，维持量2575mg/日,口服抗凝剂的特点,口服5天后效果最明显，应在使用肝素稍后（第13天）开始给药并与肝素合用45天，避免冲击剂量。调节剂量使INR达2.03.0（抗磷脂综合征INR2.53.5），连续两天达2.03.0后可停用肝素。不可单独使用作为抗凝治疗的开始,口服抗凝药的监测
21、,凝血酶原时间（PT): 是外源性凝血功能的综合检查，正常1113秒，超过正常对照值3秒为延长。当PT比例 （PTR） 达到2.03.0时，为华法林治疗的理想比值INR国际标准化比值，是评价口服抗凝药的最佳表示方法 INR=PTRISIISI组织凝血活酶试剂的国际敏感指数,INR在达到治疗水平2周内每周测2-3次，待病情稳定后每周一次，若长期治疗可每4周一次，INR高于3.0无助于提高疗效而使出血增加,口服抗凝剂的疗程,临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝3个月初次发病且找不到明确危险因素：治疗6个月以上；复发病例/危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂
22、抗体综合征、复发性VTE、放置下腔静脉滤器等。,影响抗凝治疗的因素,许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法林的代谢作用，增加或减少其它药物的剂量时应复查INR广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，从而影响到凝血功能,影响华法林作用的药物,加强作用乙胺碘呋酮 奎尼丁广谱抗生素 苯妥英钠洛法他汀 水杨酸流感疫苗 保泰松别嘌呤醇 氯贝特水合氯醛 甲硝唑 奥美拉唑 甲状腺素 扑热息痛 西咪替丁,抑制作用巴比妥类 利福平口服避孕药 曲唑酮萘夫西林 消胆胺硫糖铝 利眠宁肾上腺皮质激素,影响华法林作用的疾病,加强作用甲状腺功能亢进 老年 充血性心力衰竭 肝病 维生素K缺乏
23、 发热 胆道疾病 吸收不良 恶性肿瘤 营养不良,抑制作用维生素K摄入过多遗传性华法林耐药甲状腺功能减低肾病综合征,特殊情况的抗凝治疗,妊娠与哺乳：在妊娠头3个月、产前6周抗凝治疗不用华法林，哺乳期可用华法林；育龄妇女用华法林期间注意避孕围手术期：肝素抗凝可在大手术后12-24小时开始，但不使用首剂负荷量，4小时后查APTT，如手术部位有出血应推迟抗凝治疗，术后肝素剂量应比常规量小，密切观察恶性肿瘤：肝素或低分子肝素预防血栓复发的效果比华法林好,抗凝治疗并发症,出血 发生率约3%7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由
24、肝素依赖性的IgG抗体导致其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松,肝素过量处理,硫酸鱼精蛋白：1mg中和肝素不少于100U,实际使用时通常大约只需要半量,浓度10mg/ml,缓慢静脉注射。515分钟后化验激活的凝血时间(ACT)、凝血酶时间(TT)或APTT来判断效果。 补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用。,低分子肝素过量处理,通常不会出现用药过量情况。LMWH血浆半衰期约为6小时，只要停药后凝血功能就能较快恢复。LMWH过量导致出血也可鱼精蛋白中和。每0.6ml鱼精蛋白可拮抗速避凝0.1ml(1025 anti-Xa IU),华法林过量处理,血浆半衰期约42小时，停药2天后凝血功能可恢复
25、。补充维生素K1(15mg,口服或静注)能在24小时内终止抗凝作用。紧急情况下,用新鲜冰冻血浆或浓缩凝血因子补充维生素K依赖性的凝血因子能迅速终止华法林的作用。,溶栓治疗的目的,迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合减少严重PTE患者的病死率和复发率,溶栓药物的药理作用,使血浆纤溶酶原裂解为纤溶酶清除和灭活凝血因子、纤溶产物增加，抑纤维蛋白原向纤维蛋白转化,溶栓治疗的适应证,大面积PTE 次大面积PTE，无禁忌证可以进行溶栓血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为14天以内鉴于血栓的
26、动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓,溶栓治疗的绝对禁忌症,活动性内出血近期(2个月内)自发性颅内出血对于危及生命的PTE， 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,溶栓治疗的相对禁忌证,二周内的大手术、分娩、器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内的缺血性中风10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术,溶栓治疗的相对禁忌证,难于控制的重度高血压 （S180mmHg，D110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数低于100109/L妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变等,常用溶栓药物,
27、尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）其他,美国FDA批准的溶栓方案,SK 负荷量250 000 IU/30 min，继以100 000 IU/h，持续24h静脉滴注UK 负荷量4400 IU/kg/10 min，继以4400 IU/kg/h，持续静脉滴注，1224小时rtPA 100 mg/2h，持续静脉滴注,ACCP溶栓治疗方案,SK 负荷量250 000 IU，继以 100 000 IU/h,24小时UK 负荷量4 400 IU/kg,继以 2 200 IU/kg/h, 12小时rtPA 100 mg/2hReteplase 血栓溶解迅速，前景看好,我国指南(草
28、案)溶栓方案,UK 12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注 10 分钟，后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持续静滴2hSK 负荷量250000 IU，静注30分钟，随后以 100000 IU/h持续静滴24小时。rtPA 50-l00mg持续静脉滴注2小时,常用溶栓药物比较,三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。2小时输注rtPA与12或24小时输入UK和SK方案比较，可使血栓溶解更迅速。三种溶栓药，大出血总的并发率为11.9%，SK、UK和rtPA分别为8.8%、10.2%和13.7%。颅内出血的发生率
29、为1.2%，UK和rtPA分别为1.3%和1.6%，SK未发生。,溶栓注意事项,使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素 对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求注意监测PT和/或APTT动态观察临床有无出血情况，评估溶栓疗效,溶栓治疗后的抗凝治疗,溶栓完成后应测APTT值，如对照值2.0倍，开始应用肝素或低分子肝素（不用负荷剂量）如仍大于2.0倍，则每24小时测一次APTT， 达到治疗范围再开始使用肝素使APTT维持在对照值的1.52.0倍,判断溶栓疗效的主要指标,症状（呼吸困难）好转血流动力学（心率，血压，脉压）好转机体氧合（动脉血气分析）改善,溶栓治疗并发症,出血：平均为5%7% 致死性出
30、血约为1% 颅内出血，为1.2%，约半数死亡 腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克 肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿发热、过敏反应复栓DVT脱落,介入治疗适应证,肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在：溶栓和抗凝治疗禁忌经溶栓或积极的内科治疗无效缺乏手术条件,介入治疗方法,导管吸栓碎栓术抽吸式取栓导管手动搅拌式碎栓导管机械旋转式碎栓导管肺动脉内激光碎栓术腔静脉滤网安置术,腔静脉滤网安置术,目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。指征待做进一步评价近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症充分抗凝后仍反复发生PTE近端高危血栓溶栓治疗前伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例
31、注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。,手术治疗适应证,大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者有溶栓禁忌证经溶栓和其它积极的内科治疗无效有施行手术的条件,几种特殊情况下PTE的处理,右心血栓：迁徙性栓塞（emboli in transit） 发生率波动在3%-23%之间 98%右心血栓同时存在有PTE 根据形态、病因和临床表现类型，为A型和B型 A型血栓:细长，多见于右心房 随心脏收缩运动而活动，常常进入右心室 近期（8天）死亡率为44% B型血栓:起源于右心室，血栓形态较小 呈圆形或椭圆形，
32、多与右心室易栓倾向有关 充血性心衰、起搏器电极或心室内异物等 A型右心血栓必须积极治疗溶栓治疗 B型血栓患者预后较好抗凝或溶栓,关于猝死病例的“盲溶”问题,低血压、酸中毒或心脏骤停伴有右心衰竭院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE 无其他原因可以解释，应疑及PTE可能 立即静脉注射50mg负荷量 r-tPA非创伤性猝死中有10%因PTEECG电机械分离型心跳停止者中50%因PTE,心肺复苏过程中的溶栓治疗,通过机械挤压作用促进血栓的破碎院外发生的心跳骤停，常规心肺复苏15分钟后 立即给予50mg rt-PA和5000U肝素 30min内无自主循环，追加同等剂量的rt-PA和肝素其他可以选择
33、的方案: 尿激酶（UK）1000,000-3000,000 U 静脉注射 链激酶，250,000 to 750,000 U 静脉注射,几点建议,PTE症状、体征均不具有特异性 要善于从临床征候群中发现问题 脑中有“弦”综合应用和分析的能力 在充分拥有临床信息的基础上进行影像学诊断 -及时行辅助检查确诊制定达成一致意见的医院草案 恰当应用各种检查手段 -床旁超声可以作为一线评价手段 CTPA作为可作为急诊确诊手段积极关注患者的预后评价,Case Record,女性，25岁既往体健，不吸烟，曾口服第二代避孕药胸骨后疼痛伴呼吸困难3小时体征：中等肥胖，呼吸急促，心率115次/分12导联心电图SQT征初步检查后患者洗漱，突然摔倒，意识丧失,Case Record,血压测不到心电图：电机械分离常规心肺复苏： 胸外心脏按压、肾上腺素等15分钟心电不能恢复 何种原因？如何处理？,Case Record,继续心肺复苏，保持有效心搏急诊心脏超声检查 右室显著扩张 室间隔运动异常 左室腔显著缩小 右室收缩无力下肢静脉超声检查：右侧股静脉栓子阻塞 高度疑诊肺血栓栓塞症,Case Record,10mg rt-PA 静脉推注 90mg 持续静脉滴注继续心肺复苏45分钟后，恢复心电，血压110/70mmHg 心率 140bpm，心电图：RBBB生命体征逐渐稳定,
