1、急性绞窄性肠梗阻CT诊断,徐居勇,急腹症是腹部急性疾患的总称。 常见的急腹症包括急性阑尾炎、 胆囊炎、溃疡病穿孔、腹部外伤、肠梗阻、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、宫外孕等。,此外，脊柱外伤或脊髓疾病，全身性的疾患如：败血症、低血钾，甚至胸膜炎、两下的大叶性肺炎及膈面的心肌梗塞。均可出现急腹症的临床症状和X线表现。,肠梗阻的定义、分类,肠梗阻是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍的状态。按梗阻原因分：机械性、动力性、血运性；按肠壁血运有无障碍分：单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻；按部位高低分：高位肠梗阻、低位肠梗阻,临床表现,腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气；梗阻部位越高，呕吐出现越早；并发症的临床表现（
2、膈肌运动障碍、电解质紊乱、感染、毒血症、腹膜炎）,肠梗阻诊断依靠常规X线3040% 的病例难以确定诊断尤其对绞窄性肠梗阻及急性肠系膜血管梗塞术前无法确定诊断,绞窄性肠梗阻,当梗阻肠段的血液循环发生障碍时将发生绞窄，绞窄分为可逆或不可逆的肠缺血。在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42%。,绞窄性肠梗阻从发病至手术在36小时内手术其死亡率为8%,超过36小时25%.,以前绞窄性肠梗阻的死亡率较高，而现在已有明显下降。当然这主要是外科方面的进步，但是最重要的是提高了诊断正确率，而在这方面，X线检查是一具有决定性的因素。因此在临床X线检查上，如何尽早识别这类梗阻，具有特别的意义。,近年来
3、随着螺旋CT问世，采用薄层快速扫描以及CT增强和CTA使绞窄性肠梗阻的检出敏感性大大提高。,CT检查的目的,确定梗阻诊断确定梗阻部位确定梗阻性质估计肠缺血程度辅助确定手术时机,怀疑绞窄性肠梗阻肠系膜血管栓塞性的病例临床诊断不明确的急腹症应采用CT检查,CT检查适应症,肠腔仅单一梗阻点产生单纯性机械性小肠梗阻，当肠梗阻在二个不同的梗阻点将产生闭袢性肠梗阻，在这二个梗阻点之间的肠段称为闭袢（Closed-loop）。,闭袢性肠梗阻,闭袢性肠梗阻,Closed-loop intestinal obstruction,钳闭的肠袢呈放射状分布，闭袢肠段相应的肠系膜血管向一点纠集扩张的肠袢呈咖啡豆，U或C
4、形两个邻近萎陷的圆形、卵圆形或三角形肠袢形成一个箭头的形态,闭袢性肠梗阻的CT征象,闭袢性肠梗阻的CT征象,在梗阻点呈鸟嘴状的二个袢的肠腔变平或呈三角形旋涡征（whirl sign），肠系膜血管呈旋涡样改变肠系膜征象包括：闭袢的肠段相应肠系膜密度增高；肠系膜局部有腹水。,CT表现特征,F,73岁盲肠癌手术后6年腹痛，腹胀6小时,手术结果：盆腔束带形成回肠形成内疝,男，75岁，腹痛10小时,小肠扭转,病理生理,在缺血缺氧的初期：闭袢肠段痉挛收缩，闭袢以外的肠曲也伴有功能性变化，呈不规则痉挛或舒张积气，但临床上处在这一期较少见。,绞窄性肠梗阻,病理生理,血供障碍严重时：病理学上很类似一种出血性的梗
5、塞，一般系膜变暗红色紫色黑色坏死，肠壁产生水肿出血坏死麻痹。,病理生理,坏死过程中病变累及浆膜面及腹膜以后，肠曲出现了张力和动力的减低，甚至麻痹。因此胃和直肠内仍有相当量的气体和粪便。,梗阻肠段的血液循环发生障碍时将发生绞窄，绞窄可发生可逆或不可逆的肠缺血。在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42。,外科医生对绞窄的诊断依据是标本上显示组织缺血征象，肠壁浆膜下出血使肠壁变紫、变黑及动脉丧失搏动，最终使肠壁发生坏疽。,任何类型的小肠梗阻均可发生绞窄，而常见为外疝、内疝粘连束带和肠扭转，闭袢是绞窄性肠梗阻最常见的预兆，但决不是绞窄所必需的，,由粘连束带引起的单纯机械性肠梗阻，若血管扭转
6、，则能导致肠缺血或梗塞。,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液2. 肠壁增厚3. 肠壁密度改变4. 肠壁异常增强5. 缆绳征 （Stranding Sign）6. 肠系肿胀7. 腹水8. 漩涡征 （Whirl Sign）9. 肠壁、门静脉内积气,由于肠壁缺血缺氧，肠壁向肠腔内和腹腔内渗液，所以肠腔内充满血性液体，另外，由于肠蠕动消失而使肠腔扩张，绞窄性闭袢肠段在CT表现为肠腔扩张，其内充满液体。该CT征象占5691%。,一、肠腔扩张积液,F 48Y 阵发性腹痛伴恶心呕吐四天,.,手术：回肠末端索带内疝,M 75y 腹部绞痛6H,M 65y 腹痛8H,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张
7、积液2 肠壁增厚3. 肠壁密度改变4. 肠壁异常增强5. 缆绳征 （Stranding Sign）6. 肠系膜肿胀7. 腹水8. 漩涡征 （Whirl Sign）9. 肠壁、门静脉内积气,二、肠壁增厚,肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度，Pereze等报导小肠壁厚度超过3mm为异常。结肠肠壁厚度大于5mm认为异常，结肠扩张的肠壁厚度仅3mm可以认为异常。文献报导急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁增厚，占26-96%。,F 87Y 腹痛2天,一,小肠肠壁明显增厚，无强化，小肠坏死,C-,C-,C+,C+,12mm,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液2. 肠壁增厚3.肠壁密度改变4. 肠壁异常增
8、强5. 缆绳征 （Stranding Sign）6. 肠系膜肿胀7. 腹水8. 漩涡征 （Whirl Sign）9. 肠壁、门静脉内积气,三、肠壁的密度,CT平扫缺血肠壁可以呈低密度或高密度，肠壁呈低密度是由于肠壁缺血水肿引起的。肠系膜上静脉（SMV）闭塞产生肠壁水肿更明显。肠壁高密度是由于肠壁内出血，可以是弥漫或局限于粘膜下层为主。,肠壁密度急性期由于肠壁内出血在CT平扫时其肠壁密度增高，如果病程延长，肠壁缺血产生水肿，肠壁呈均匀、低密度增厚，CT增强时肠壁增强或不 增强；肠壁不增强表示肠壁坏死，提示外科应当立即手术切除。,女性，72岁，阵发性腹痛8小时。,男性,54岁,脐周阵发性疼痛6小时
9、,小肠扭转360度，肠壁密度增高，肠壁增厚。,10mm,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液2. 肠壁增厚3. 肠壁密度改变4.肠壁异常增强5. 缆绳征 （Stranding Sign）6. 肠系膜肿胀7. 腹水8. 漩涡征 （Whirl Sign）9. 肠壁、门静脉内积气,四、肠壁异常增强,缺血性肠壁充血，其典型表现为发生于SMV闭塞，缺血肠壁的充血可以是弥漫，或首先累及粘膜或粘膜下。由于粘膜或粘膜下增强，而周围肠壁水肿，或粘膜及浆膜呈高密度，而肌层呈低密度，可以产生典型靶征,四、肠壁异常增强,肠壁明显增强是一种预后较好的征象，表示肠壁是存活的。全层不增强是不祥的征象，表示肠壁坏死。这
10、种征象对急性肠系膜缺血的特异性达96%。,手术结果:肠扭转。,C-,C-,C+,C+,肠壁增厚,血运正常肠壁强化,C-,C-,C+,C+,增强无强化,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液2. 肠壁增厚3. 肠壁密度改变4.肠壁异常增强5.缆绳征 （Stranding Sign）6. 肠系膜肿胀7. 腹水8. 漩涡征 （Whirl Sign）9. 肠壁、门静脉内积气,五、肠系膜血管缆绳征（Stranding）,肠系膜血管充血水肿，表现为扇形缆绳状增粗，边缘毛糙。其表现取决于发病快慢、发病机理、缺血的严重性，这些征象对诊断肠系膜梗塞具有特征性。,男，72岁。四月前有胃癌手术史腹痛腹胀四小时,
11、手术结果腹水500ml横结肠至肠系膜根部形成束带小肠内疝形成,男，54岁，腹痛腹胀6小时,小肠扭转,缆绳征,男，80岁腹痛10小时,内疝缆绳征、肠壁增厚、腹水,一一,-,F 70y 腹痛1天,内疝无坏死,男 76Y腹痛2天伴呕吐,.,内疝缆绳征,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液2. 肠壁增厚3. 肠壁密度改变4. 肠壁异常增强5. 缆绳征 （Stranding Sign）6 肠系膜肿胀7. 腹水8. 漩涡征 （Whirl Sign）9. 肠壁、门静脉内积气,六、肠系膜肿胀,肠系膜肿胀：肠系膜密度呈均匀增高、模糊。,男性,74岁,肛门停止排便排气3天,伴恶心呕吐,肠扭转，肠系膜肿胀,绞
12、窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液2. 肠壁增厚3. 肠壁密度改变4. 肠壁异常增强5. 缆绳征 （Stranding Sign）6. 肠系膜肿胀7.腹水8. 漩涡征 （Whirl Sign）9. 肠壁、门静脉积气,七、腹水,腹水：由于肠系膜血管闭塞造成肠系膜及肠壁缺血，而产生渗出至肠系膜或腹腔。,女性,79岁,腹痛一天,手术结果:距回肠末端80厘米处肠扭转,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液2. 肠壁增厚3. 肠壁密度改变4. 肠壁异常增强5. 缆绳征 （Stranding Sign）6. 肠系膜肿胀7. 腹水8.漩涡征 （Whirl Sign）9. 肠壁、门静脉内积气,八、旋
13、涡征（whirl）,肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组织肿块。高度提示肠扭转，当输入和输出肠袢固定在梗阻点扭转，在肠系膜低密度脂肪背景内，这些肠袢和肠系膜扭转显示一个旋涡状气象图。,男，43岁。腹痛、腹胀6小时,漩涡征,F 48Y 阵发性腹捅痛伴恶心呕吐四天,男性,31岁,腹痛腹胀8小时。,整个小肠系膜根部扭转,F 84Y 停止排便排气一天,肠扭转,乙结肠扭转,M 75Y 中上腹持续性腹痛伴呕吐约4H,MPVR,整个小肠系膜沿纵轴顺时针扭转3周,鸟嘴征,假如肠扭转闭袢的肠段较短，短于50厘米，常看不到旋涡征，这是由于肠扭转的旋动轴没有垂直于横断面，扩张肠袢表现为放射状和U形，小肠的系膜可
14、见三角形的密度增高影,类似于缆绳征，或扩张的肠袢在梗阻部位逐渐变尖,向某点集中。,女性，45岁，突发持续性疼痛2天,手术结果：腹壁与小肠间形成束带，距屈氏韧带80cm小肠坏死20cm,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液2. 肠壁增厚3. 肠壁密度改变4. 肠壁异常增强5. 缆绳征 （Stranding Sign）6. 肠系膜肿胀7. 腹水8. 漩涡征 （Whirl Sign）9.肠壁、门静脉内积气,九、肠壁、肠系膜和门静脉积气,少见征象，对急性肠梗塞更具特征性，发生率分别为6%-28%，对肠系膜梗死的特异性达100%。肠腔内气体穿破脆弱的缺血肠粘膜进入肠壁肌层内或浆膜下。,肠壁、门静脉
15、内积气，由于肠壁缺氧、缺血、使肠壁坏疽，肠粘膜对缺血最敏感容易破裂，使肠腔内的气体通过破损粘膜进入肠壁，甚至进入门静脉。,肠壁、肠系膜和门静脉积气,肠壁、肠系膜和门静脉积气,在CT显示为肠壁壁层内呈弧形线状和串珠状的透亮影。门静脉及其分支的积气肝内显示枯枝状类似肝内胆管积气的表现。,女，73岁切口疝嵌顿3天,切口疝嵌顿绞窄,肠壁积气征,女性，81岁，脐周阵发性腹痛8小时。,肠壁积气,手术结果：腹壁疝，小肠嵌顿坏死,肠壁积气征,女，51岁发热腹胀5天肠系膜积气,门静脉积气，呈枯枝样,肠壁积气,束带扭转，肠坏死，肠壁积气,男，55岁腹痛5天，现感腹胀肠壁积气,门静脉积气,结 论,绞窄性肠梗阻和肠系膜血管栓塞的CT表现 肠腔扩张和积液、肠壁增厚、肠壁密度改变、肠壁异常增强对诊断缺乏特异性。,结 论,绞窄性肠梗阻和肠系膜血管栓塞的CT表现 肠系膜血管内血栓形成、缆绳征、旋涡征、肠壁及门静脉内积气对绞窄性肠梗阻具有很高特异性。,结 论,目前，凡是经X线平片和其他的诊断方法,急腹症的诊断仍不明确的病例,应采用CT检查并行CT动态增强。CT对绞窄性肠梗阻和肠系膜血管病变的诊断是一种快捷、正确的、无创伤的影像检查方法之一。,总结,肠腔扩张和积液肠壁增厚肠壁密度改变肠壁异常增强薄纸样肠壁,缆绳征肠壁及门静脉内积气,漩涡征(Whirl),谢谢,
