1、培训内容总览,首页、诊断、报告单病史的规范化书写体格检查与首次病程日常病程病历的核心诊疗过程的特殊记录与告知文书医嘱与出院记录外科范畴病历书写要点本讲座参考文献：中国医师协会病案专家委员会规范解读河南省卫生厅医政处规范解读015年5月,第一讲：首页、诊断、报告单,本讲座参考文献：中国医师协会病案专家委员会规范解读河南省卫生厅医政处规范解读015年5月,住院病历首页的填写要求,住院病历首页的填写要求,第一百七十二条病案首页按卫生部要求及相关表格填写，不得空项。首页的用途：收录国家卫生年鉴的统计数据临床、流行病学学术研究死因调查、职业病统计政府、保险机构的付费依据等,住院病历首页的填写要求,填写要
2、点：性别红线不能错录身份证将作为医保付费、联网医疗的依据，属于必填项目，且要求正确填写人口流动性增加，籍贯、户籍地址、现住址需要如实填写。联系电话必填项目统计门诊诊断符合率的需要，门（急）诊诊断需要如实填写,住院病历首页的填写要求,住院病历首页的填写要求,损伤和中毒的外部原因项属卫生统计学项目，需要据实填写病理、过敏情况、血型需要与检查结果保持一致不满足3级查房要求的科室可以按实际情况签字原则上高级职务（正、副高）不能兼任住院医师出院诊断部分医保付费、学术研究、卫生统计、纠纷认定的重要依据，是首页的核心内容，下面作专题讲述,疾病诊断的分类与正确书写,诊断书写的总体要求：（适用初步诊断、入院诊断
3、、修正诊断）名称确切（符合疾病命名规范、ICD编码系统可查），主次分清，顺序排列。排序原则：主要疾病在前，次要疾病在后，并发病列于有关主病之后，伴发病排列在最后（第一诊断最前）。诊断内容要求：诊断应尽可能包括：病因诊断、病理解剖部位诊断、功能诊断。,诊断内容要求：诊断应尽可能包括：病因诊断、病理解剖部位诊断、功能诊断。举例说明风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全心功能级,疾病诊断的分类与正确书写,病因诊断病理解剖诊断功能诊断,疾病诊断的分类与正确书写,如：慢性支气管炎急性发作 肺部感染 肺气肿肺功能？级 肺心病 心功能级 痔疮,： 第一诊断（最主要诊断） 次要并发疾病 伴发疾病,病理、功能诊断,疾
4、病诊断的分类与正确书写,对一时难以肯定的诊断，可在病名后加问号。一时查不清病因，难以判定者，可暂以某症状或体征待查。如：发热待查（伤寒？，肠结核？）,疾病诊断的分类与正确书写,诊断分类说明：初步诊断、入院诊断、修正诊断、出院诊断、主要诊断。（不存在“补充诊断”、“最后诊断”，因此病历中不应该出现这种字眼 ）下面分别讲述：,疾病诊断的分类与正确书写,初步诊断定义：初步诊断是指患者入院时由经治的住院医师确定的诊断。书写位置：写在入院记录末页中线右侧。入院诊断定义：主治医师查看患者后，在72小时内对入院录进行审签，所确定的诊断为“入院诊断”书写位置：用红笔写在入院记录末页中线左侧，与“初步诊断”登高
5、列出，并签名及注明日期。,疾病诊断的分类与正确书写,解释：如住院病历系主治医师本人书写则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”但需要在首次病程中表述主治医师对目前诊断确认的语句。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师（主治医师）只需在病历上（住院医师前）用红笔“主治医师：”签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。,疾病诊断的分类与正确书写,修正诊断定义：医师对某些以症状待诊的诊断、诊断不完善（顺序不对、书写不规范、漏诊）或不符合的诊断进行修正确立的诊断。上级医师应用红笔作出“修正诊断”书写位置：修正诊断写在入院记录末页中线左侧，并注明职称和日期，修正医师签名，上级医师应用红笔作出
6、“修正诊断” （经治医师本人修正诊断及签名不用红笔）,疾病诊断的分类与正确书写,/住院医师：,靳艳芳,修正诊断：1、急性冠脉综合症 2、帕金森综合症 3、慢性支气管炎 4、肺部感染 5、高血压病 住院医师：靳艳芳2015年5月21日,/住院医师：,靳艳芳,主治医师：祁承龙,入院诊断： 1、急性冠脉综合症 2、慢性支气管炎 3、肺部感染 4、帕金森综合症 5、高血压病 6、胆囊炎,主治医师：祁承龙 2015年5月25日,入院诊断： 1、急性冠脉综合症 2、慢性支气管炎 3、肺部感染 4、帕金森综合症 5、高血压病 6、胆囊炎,主治医师：祁承龙,修正诊断： 1、急性冠脉综合症 冠脉搭桥术后状态 心
7、功能级 2、慢性支气管炎急性发作 3、肺气肿（阻塞性） 4、肺部感染 5、功能性震颤 6、高血压病 3级（极高危） 7、慢性胆囊炎主任医师：屈家伟2015年5月23日,修订诊断： 1、急性冠脉综合症 2、慢性支气管炎急性发作 3、肺部感染 4、帕金森综合症 5、高血压病 6、慢性胆囊炎,主治医师：祁承龙2015年5月22日,疾病诊断的分类与正确书写,出院诊断定义：指患者出院（包括死亡）时确定的诊断。出院诊断包括主要诊断、其他诊断、院内继发疾病和医院感染（诊断）三部分书写位置：出院记录、病案首页,疾病诊断的分类与正确书写,疾病诊断的分类与正确书写,入院第一诊断定义：首诊医师根据患者入院时症状、体
8、征、有关病史及辅助检查得出的患者本次就诊的疾病诊断，可由主诉导出。书写位置：初步或入院诊断的第一行。,疾病诊断的分类与正确书写,主要诊断主要诊断不是学术概念而是一个政策选择性概念定义：主要诊断是指本次住院医疗过程中病情最重、对身体健康危害最大、医疗费用最多、住院时间最长的疾病，认定部门：病案室会同临床、财务审计、医保最终认定。鉴别：1、入院第一诊断不一定是本次住院的主要诊断2、入院第一诊断不一定是本次住院疾病相互关系中的核心诊断。,疾病诊断的分类与正确书写,选择与书写要求：1、只能填写一个疾病2、确定病因、病变部位，最低达到3、未达到临床诊断、孤立的症状、体征、病生学诊断（猝死、心跳骤停、休克
9、等）、卫生学概念（胃病、心脏病、脑血管病等）不能作为主要诊断出现。4、诊断用词确切，与ICD-10疾病编码准确对应。,临床诊断标准,各种报告单的管理要求,限时归档（？）患者各类检查单（核心制度）各类检查单按接收时间顺序分类粘贴设输血科的医疗机构，配发血报告单（输血记录单）在正常工作时间内由配血者者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由配血者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。按时排序、分类粘贴，自上而下，粘贴于专用纸左边。,各种报告单的管理要求,第一百六十九条检查申请单 (一)患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。 (二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号） 既往检查结果或治疗方法和疗程，申请日期、申请医师签名或印章等,病情摘要、尤其是检查理由，检查部位和要求,结语,规范医学文书提高诊疗技术规避医疗风险从我做起从现在做起从点滴做起,谢 谢,
