1、临床心电图教学,三江县人民医院医务部吴吉顺,第一部分 临床心电图的基础知识 The basic knowledge of clinical electrocardiography主要内容：1）心电图的产生 2）导联体系 3）心脏电轴,心电图检查的临床意义心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利于以下2种情况的诊断1）是分析心律失常的基本工具2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有力工具对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。,前言,除极状态,除极（Depolarization）过程,（）, （ ） ,复极（Repolarization）过程,1）ECG产生,1）ECG产生,1）ECG
2、产生,体表心电图记录到的除极波常与复极波方向一致，与单个细胞不同，心室除极从心内膜到心外膜，而复极从心外膜开始向心内膜方向推进体表心电图波形振幅受到下列因素的影响：1）心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和 厚度、电极和心肌的距离2）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开 检测电极,1）ECG产生,传导系统与左右心脏,1）ECG产生,心房除极产生一个向左、向下、向后P波；心室除极（最先从室间隔开始、His束及其分枝以及 Purkinjehe 纤维网到达心室肌）产生一个向左、向下、向前的QRS波。,1）ECG产生,心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装至少2个电极板，并连接心电图机
3、加以放大记录出心电图，这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端，称为导联（Lead）心电图的导联体系包括标准导联胸壁导联加压肢体导联横向和额面的导联,2）导联体系,1.标准导联（Standard Lead）,最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时间先后命名为（I、II、III）导联，至今仍在应用，称为“标准导联”I导联左手（）与右手（）相连II导联左足（）与右手（）相连III导联左足（）与左手（）相连本世纪初到4050年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机，由于II导联P波明显有助于心律失常的诊断。,2）导联体系,左足,III,I,II,-,右手,+,2）导联体系,+,左手,+
4、,-,2.胸壁导联,19世纪30年代末到40年代初，Wilson等发现左、右手和左下肢的电极板连在一起，其综合电位几乎等于零，这个综合电极称为“中心电端”以“中心电端”连于心电图机阴极端，另外用一个“探查电极”放在身体的不同部位，记录“单极导联心电图”（与标准导联双极心电图相区别）Wilson开始在动物心外膜记录心电活动的波形，然后移动电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。1942年Wilson发表了标题为“胸前导联”的文章（美国心脏学杂志）被认为是划时代的创举，50年代被美国各大医学院及医院采用。,2）导联体系,左足,右手,2）导联体系,左手,中心电端,V1胸骨右缘第4肋间；V2胸骨左
5、缘第4肋间；V3介于V2和V4之间；V4锁骨中线第5肋间；V5腋前线与V4同一水平；V6腋中线与V4同一水平,2）导联体系,自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位：正常V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形；V3或V4导联波形变为V5或V6波形，为顺钟向转位V3或V4导联波形变为V1或V2形，为逆钟向转位,心脏转位（Rotation）,2）导联体系,3.单极加压肢体导联,Wilson以“中心电端”为阴极，“探测电极”分别放在左、右上肢和左下肢，记录出VR、VL和VF；因为中心电端包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵消心电图波形，不易识别；加压肢体导联：记录右上肢电极导
6、联时，去掉中心电端右上肢，实际上右上肢为极、左手和左足为极 记录的图形放大了50，称为加压单极肢体导联（augmented unipolar limb lead) 这样便记录出aVR、aVF和aVL（a代表加压、V代表单极）,2）导联体系,aVF,aVR,2）导联体系,aVL,中心电端,各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏,2）导联体系,4.额面和横面的导联,12导联心电图应该分为两大类额面和横面；标准导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这一平面额面（Frontal Plane）的心电活动，不能反映前、后的心电活动；心前导联只能反映左右前后的这一平面横面
7、（Horizontal Plane）的心电活动，不能反映上下的平面心电活动。V1-V6仅包括了胸壁1/4多一些的部位，应该包括更右和后胸壁的导联（V3R-V5R、V7-V9），而后者已经不再胸前了。以上所有导联均反映横面的心电活动统称为“胸壁导联”（Chest Lead）。,2）导联体系,2）导联体系,V3R-V5R、V7-V9,标准12导联心电图各导联的解剖关系 II、III和 aVF： 心脏下壁或膈面 V1 to V4： 心脏的前壁 I、 aVL、 V5 和 V6：心脏外侧壁 V1 和 aVR：右房和右室腔正后壁：V7 to V9,2）导联体系,四）心脏电轴 心电轴一般指的平均QRS电轴（
8、Mean QRS Axis），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。理论上心脏电轴可以位于180和180的任何地方；心脏电轴的正常范围为 30 和 90之间；30被称为电轴左偏， 90 被称为电轴右偏。,3.心脏电轴,3.心脏电轴,六轴系统（额面的6导联透影）显示心脏各个导联角度,3.心脏电轴,心脏电轴对下列情况有帮助传导阻滞如左前分支阻滞心室扩大如右室肥厚宽QRS波心动过速如电轴异常提示室性心动过速先天性心脏病如房间隔缺损旁道前向传导如Wolff-Park
9、inson-White 综合征（也称预激综合征）肺栓塞,3.心脏电轴,心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困难的。最简单的方法是观察I和III导联QRS波主波方向。尖对尖向右偏、口对口向左走（见479页）,心脏电轴的计算（目测法） 正常电轴 电轴右偏 电轴左偏导联 I 向上 向下 向上导联 II 向上 向上或向下 向下导联 III 向上或向下 向上 向下,3.心脏电轴,简单的目测法（I和III主波）口对口向左走（计算数值为30度）,3.心脏电轴,第二部分 正常体表心电图 The Normal electrocardiogram of body surface主要内容：1.心电图测量 2
10、.正常心电图波形特征 3.儿童心电图特征,心电图以25mm/s速度被记录在标准纸上， 这种纸又被分成大正方形，每一个5mm宽、相当于0.2s 。每一个大正方形有5个小正方形，每一个小正方形宽 1mm、等于 0.04s即以25mm/s速度每个大正方形=0.2s，每个小正方形0.04s（40ms). 整篇文章心电图波形时间均为0.04s=1mm=1小正方形,心电图测量,一）心电图记录纸横直线的意义,心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏（millivolts mV ）测量的，两条横线之间(1mm)代表0.1mV.即一个大正方形5mm(0.5mV)，一个小正方形1mm(0.1mV).整篇文章心电图波形
11、振幅均用0.1mV=1mm=1小正方形,心电图测量,一）心电图记录纸横直线的意义,心电图测量,标准的定标信号,心电图测量,体型和疾病对QRS波振幅的影响。 上图：一例甲减肥胖女性患者的低振幅QRS波。下图: 一例高血压男性患者的高振幅QRS波。定标信号可以变化！,心电图测量,当节律整齐、走纸速度为标准的 25mm/s时，只需要测定一个R-R或P-P间期的秒数并被60除，即心率60/ R-R或P-P间期（秒）如R-R间期为0.8s，则心率为60/0.875bpm（beat per-minute bpm）,二）心率（Heart Rate HR）的测量,心电图测量,节律整齐：R-R或P-P间期为0.
12、4s，心率为60/0.4=150bpm,心电图测量,当心律不规则时，心率可以通过节律条来计算。走纸速度25mm/s时，标准的节律条所花时间为10秒种：每分钟的心率=10秒内的RR间期数目乘以6心率也可以为6秒内RR间期数目乘以10。,二）心率的测量,心电图测量,一个标准的节律条10秒。这个节律条的心率（表现为不规测的节律21个R-R间期）= 126 bpm (621)。,心电图测量,心率100bpm（10个R-R间期数目乘以10bpm）,心电图测量,三）节律（ Heart Rhythm）,为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，II导联P波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导
13、联。窦性心律的基本特征：导联I和II的P波通常直立每一个P波后面通常跟随一个QRS波心率为60-99次分,心电图测量,一）P波产生和正常值,窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生P波；虽然心房在解剖上属于2个不同的心腔，但它们的电活动几乎是一个整体；由于他们有相对较少的 肌肉，因而产生一个单一的小P波。P波振幅很少超过2个半小正方形（0.25mV），P波时相很少超过3个小正方形（ 0.12s）。,正常心电图,心房除极产生P波,正常心电图,Complex showing P wave highlighted,正常心电图,II导联的P波通常比I导联P波明显,正常心电图,P波除极的方向是向
14、下、向左，因此I和II导联P波直立， aVR 导联则向下。窦性P波通常在 II 和 V1 导联最明显。I导联的负性P波可能由于电极放置不正确（比如左右上肢电极位置调换）、右位心或异常的房性节律。窦性P波的特征 I和II导联直立II和V1导联最清楚V1常为双相波时相3 个小正方形（0.12s） 振幅一个小正方形 (0.04s)通常为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭窄。,正常心电图,二）P-R间期（PR interval),P波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，形成PR段“PR segment” ，在这段时间内电冲动通过房室结、 His 束及其束支，最后传导至Purkinje 纤维传导。PR间
15、期代表心房开始除极到心室开始除极的时间；P-R间期测定是从P波起点到QRS波的起点。,正常心电图,正常PR间期为3 to 5个小正方形（ 0.12-0.20s），老年人可达0.22s 。,正常心电图,QRS波代表心室除极的电活动，正常心室之间的传导、除极形式是高效、快速的。测定QRS波最宽的导联为QRS波的时相，后者不应该超过2个半小正方形（0.10s），最多不能超过0.11s 。心室除极延迟如束支传导阻滞，可致QRS波时相增宽。 QRS波的专门术语Q波：任何起始处的负相波R波：任何正相波S波：任何R波之后的负相波,正常心电图,三）QRS波（QRS wave),QRS波的构成,正常心电图,QR
16、S波群命名示意图,正常心电图,整个心室除极产生QRS波. 除极波通过室间隔、His束及其分枝以及 Purkinjehe 纤维网到达心室肌。室间隔左侧首先除极，然后冲动扩散到右侧。,正常心电图,V1导联紧邻室间隔右侧，由于除极波朝向电极触发一个起始小的正相波（r波） 当室间隔除极波远离记录电极时，起始激动则为负相波，这样小的“间隔”Q波常出现在侧面导联上，通常为导联I、 aVL、 V5 和 V6。这些非病理性Q波振幅常2个小正方形（0.2mV)，时相 1个正方形(0.04s)，其振幅应相应导联1/4R波.除极波到达心尖部心内膜后，然后传导心外膜，进一步到各个方向。左右心室除极产生相反心电向量，但
17、左室有更大的心室质量，其除极占绝对优势。,正常心电图,心室除极方向对QRS波形的影响（1）,肥厚性心肌病患者的异常Q 波,心室肥厚,胸前导联的QRS波的形态变化依赖除极方向是朝向或远离记录电极。左室游离壁产生的电活动占绝对优势，因此V1导联为小r波和随后的大负相波（S波）。胸前导联V1 to V6 R波振幅逐渐增大，而S波的幅度则逐渐减小，最终到V6主要为正相波。这样QRS波逐渐地从V1导联负相波为主变为V6导联的正相波为主。正负相相等的导联位于过渡区，这些导联为V3和V4，但随年龄增加，过渡区向左移。,正常心电图,心室除极方向对胸导联QRS波形的影响（2）,V1 V6导联典型的QRS波形态变
18、化,正常心电图,QRS波的高度变异较大，胸前导联逐渐增加，但V5和V6导联的高度常30 mm 可以偶尔见于正常年轻人。R峰时间(又称)室壁激动时间:指QRS起点至R波定段垂直的间距. R峰时间在V1V20.04s，在V5V6 0.8mV;,正常心电图,三）正常QRS波,ST段的重要性在于它是否抬高或压低！一般情况下相当的平坦，有时与T波融合之前可轻微的向上斜。肢导联ST段可能较等电位线高出0.1mV，V1V3导联可抬高0.3mV，但V45很少高出0.1mV；但任何导联的ST段压低都不应超过0.05mV；V1 V3 快速下降的S波可以直接和T波融合，使J点不清楚，确定ST段困难。这种情况所致的S
19、T段抬高被称为“high take-off”高起点或早期复极化，特别多见于青年男性、运动员和黑种人。病理性的ST段抬高（如急性心肌梗死）与良性的早期复极化有时不易鉴别。,四）ST段（ST Segment）,正常心电图,四）ST段（ST Segment）,QRS波终止于J点或ST交界点。ST段位于J点和T波的起始处，代表心室除极结束到复极开始的时间。 ST段与TP段一样，应位于等电位线上。J点为S波和ST段的交界点。,正常心电图,胸前导联ST段形态变化high take-off,正常心电图,解释ST段细微的异常是临床心电图的难点之一，然而必须对任何ST段的抬高或下移作出合理的解释，而不是置之不理
20、。,V2 和 V3导联QRS波表现为“high take-off”,正常心电图,五）T波（T Wave）形成和特征,T波代表心室复极的电位变化；T波振幅一般不应小于相应的1/8 R波幅度（但不应超过同导联R波的2/3），T波振幅很少超过 10mm；心室复极产生T波，正常的T波是不同步的，前半部分比后半部分斜度更大一些；,正常心电图,T波的方向通常与QRS波主波一致：T波在aVR 导联倒置；也可在III导联倒置；V1导联T波倒置也常见，偶尔可伴V2导联T波倒置。但孤立的V2导联T波倒置属于异常。 V2或更多的右胸导联T波倒置被称为持续性的幼年期形式，黑人这种情况更多见。对称性的T波倒置高度地提示
21、心肌缺血，而非对称性的T波倒置常为非特异性的。T波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，T波振幅与R波的振幅是协调的，但最高的T波可以在V3和V4导联见到。高的T波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾血症的特征。,五）T波（T Wave）形成和特征,正常心电图,Complex showing T wave highlighted,正常心电图,六）QT间期（QT interval）,QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，代表了心室除极和复极的总时间.可以测定的 aVL导联（没有明显的U波）QT间期。,正常心电图,QT间期随心率减慢而延长， 也随年龄增加轻度延长，女性QT间期比男性长；通常情况下
22、QT 间期应为 0.320.44s，不应超过相邻R-R间期的一半；心率对QT间期的影响最明显，测定QT间期必须考虑心率的变化。Bazetts correction即效正QT间期（QTc）=QT/ R-R 1/2 (秒)。 QTc 100 次分 QRS 电轴 90 右胸前导联 T 波倒置 右胸前导联 R 波高振幅 短 PR 和 QT 间期 短 P 波和窄 QRS 时相 下壁和侧壁 Q 波,儿童心电图,出生3天的婴儿12导联心电图显示电轴右偏、V4R和V1导联的高R波、以及V1导联显著的T波倒置。出生1周后胸前导联持续性T波直立是右室肥厚的特征,儿童心电图,12岁儿童的心电图：电轴属于正常的成人范
23、围、右胸导联的R波不再明显,儿童心电图,9岁儿童心电图表现为显著的窦性心律不齐，属于儿童心电图常见现象。,儿童心电图,6岁女孩继发于母亲抗磷脂抗体的先天性房室阻滞的心电图：存在完全性房室分离，室性逸搏心律约50次分,儿童心电图,第三部分心房心室肥大的心电图主要内容:心房扩大（atrial enlargement） 心室肥大（ventricular hypertrophy）,左心房异常,左心房异常通常提示左心房肥厚或扩大或两者均有。左心房除极为P波的中部和终末部分，因此左心房肥厚引起P波终末部分的变化。另外左心房除极可能延迟，使P波的时相延长。,心房扩大,V1导联双向P波，大的负向波提示左心房异
24、常,心房扩大,左心房异常,V1导联的P波时常为双向。早期的右心房电位主要前向性的引起心房激动的正向偏移 。左心房的电位位于右心房之后，产生一个稍晚期的负向波。 一个大的负向波 (1小正方形 的面积）提示左心房异常。左心房异常可引起P波时相 0.12s。 正常的P波可以是双歧的左右心房复极存在轻微的不同步产生的微小的切迹。然而，显著的波峰之间切迹 0.04s 提示左心房扩大。引起左室肥厚的任何情况均可继发性的导致左心房扩大。左心房扩大常见于高血压、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全以及肥厚性心肌病。,心房扩大,II导联的“二尖瓣型P波” ： P波增宽并存在异常的切迹；通常在II导联最明显； 常见于二尖
25、瓣疾病，尤其是二尖瓣狭窄。,心房扩大,右心房扩大,右心房先除极（向左向下）、组成P波的起始部分。右房扩大时除极时间延长，往往与左房除极时间重叠总的心房除极时间不延长，引起P波振幅增加。因此右心房肥厚或扩张导致前壁和下壁导联的P波高尖，虽然P波总的时相通常不延长。II、III、aVF导联P波高尖（高度 2.5 mm）被称为“肺型P波” 。,心房扩大,II、III 和 aVF导联高的P波（肺型P波）,心房扩大,右心房扩大的心电图变化常与临床和病理改变的关系不大。右心房扩大与慢性阻塞性肺部疾病、肺动脉高压以及先天性心脏病（如肺动脉狭窄、Fallot四联征）密切相关；实际上大多数右心房扩大常伴有右心室
26、肥厚，心电图能得到较好的反映。心电图有右心房扩大而无右心室肥厚可见于三尖瓣狭窄。“肺型P波”可见于一过性的急性肺动脉栓塞的患者。,心房扩大,右房扩大,双心房异常,心房扩大,3岁限制性心肌病患者心电图表现为严重的右房和左房扩大，II导联可见高而宽大的P波（2.5 mm）、V1导联P波双向,儿童心电图,左心室肥厚（left ventricular hypertrophy LHV）,正常左室壁明显厚于右心室，心室的综合向量表现为左室占优势（向左向下）；左室肥厚可使优势的左室向量更为突出。左心室肥厚的心电图标准有多个，但没有一个得到全球公认。目前已经有一个根据诊断标准制定的评分系统，虽然特异性非常高，
27、但敏感性受到限制。,心室肥厚,左室肥厚首先表现为高振幅的QRS波，随后出现非电压的指标，如左心房扩大、电轴左偏以及ST-T继发性改变。当QRS高电压伴有ST-T继发性改变者，称为左室肥大伴劳损。已经存在左心室肥厚的患者，根据左胸导联的ST段变化，作出可靠的急性心肌缺血的诊断是困难的。用以前的心电图作对比是有用的。 如果使用评分系统，可提高心电图诊断左心室肥厚的特异性。,心室肥厚,高电压的标准1）肢体导联I导联的R波III导联的 S波 25 mm aVL导联的R 波 12 mm aVF导联的R波 20 mm aVR导联的S波 14 mm 2）胸前导联：V4、 V5、 或 V6 导联的 R 波 2
28、5 mm V5导联的 R波V1导联的S波 35 mm（女性）或40mm（男性） 胸前导联最大的 R 波最深的 S 波 45 mm 非电压的标准延迟的心室激动V5或V6导联的心室激动时间 0.05s 左胸前导联ST段下移和T波倒置以上诊断标准为年龄和性别依赖性的,心室肥厚,左心室肥厚,胸痛伴左心室肥厚患者，因为V1和V2导联ST段变化，被给与了不适当的溶栓治疗。,心室肥厚,左心室肥厚伴劳损（注意：高R波和复极异常）,心室肥厚,左心室肥厚（LVH）的评分系统，如果总分为5分为LVH评分的心电图特征 振幅变化 (以下任何一项) 3分 肢体导联 R 或 S 波 20 mm V1或V2导联 S波 30
29、mm V4或V5导联 R波 30 mm 未用洋地黄的ST-T 变化符合LVH的典型变化 3分 左心房异常 3 分电轴左偏 2 分QRS 时相 0.09s 1分 V5和V6导联延迟心室激动时间 0.05s 1分,心室肥厚,一例继发于严重主动脉瓣狭窄(跨瓣压差 125mm Hg)的心力衰竭男性患者，存在左心室肥厚但心电图为非电压标准。左心室肥厚的典型ST段变化以及左心房扩大的表现。如果使用评分系统，即使R波或S波的电压未达到诊断标准，这些表现也足以提示左心室肥厚存在。,心室肥厚,扩张性心肌病存在左心室肥厚,心室肥厚,右心室肥大（right ventricular hypertrophy),右心室除
30、极向量向右向下，几乎完全被左心室的除极向量所掩盖。右心室肥厚时，向右向下的除极向量增加，当右室严重肥厚时，这种向量在心电图上可能较突出。V1导联最接近右心室肌肉，因此是发现右心室肥厚的最佳放置部位，右心室肥厚可引起V1导联的高R波。这种向右的除极向量可反映在肢体导联，导致电轴右偏。右胸前导联也可出现继发性的ST段下移和T波倒置心电图对右心室肥厚的诊断是相对不敏感的指征，右心室轻度肥厚的病例，心电图是正常的。,心室肥厚,右心室肥厚的心电图诊断标准 (如果QRS波时相 +110 V1导联的高R波（R/S 1）V1导联的R波 5 mm 支持的标准：V1 V4导联 ST段下移和T波倒置 V5、V6、I
31、 和aVL 导联深的 S 波,心室肥厚,继发于肺动脉狭窄的右心室肥厚（ V1导联的高R波、右心房扩大、电轴右偏以及V1 V3导联T波倒置）,心室肥厚,慢性阻塞性肺部疾病（注意“肺型P波”、QRS波低电压和R波低振幅）,心室肥厚,38岁健康男性手术前的心电图,心室肥厚,右心室劳损：右心室肥厚伴胸导联广泛T波倒置,心室肥厚,第四部分心律失常（Arrhythmia）,前言,概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。,心律失常,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常,异位心律,早搏心动过速扑动和颤动,生理性,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房 房内房室 室内,1）窦性心律和窦
32、性心律失常,窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的P波来推测窦房结的活动。P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60100bpm. 心率100bpm称为窦性心动过速（tachycardia心率 60bpm称为窦性心动过缓(bradycardia),窦性心律失常,窦性心动过速（sinus tachycardia）,窦性心律失常,严重的窦缓(心率0.12s为窦性心律不齐,窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起P波之间的停搏。停搏与P-P 间期呈倍数关系。,窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的 2倍）,窦性心律失常,窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现
33、无P波的长的停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系,窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,窦性心律失常,病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome SSS）是窦房结功能异常表现，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。SSS心电图特征：持续性窦性心动过缓0.12s；大多数代偿间期不完全； P后可无QRS波（房早未下传）； P下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）.,期前收缩,交界性早搏：提前出现QRS-T波（无P波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行P波可在QRS波之前（P-R间期0.12s）或QRS波之后（R- P 0.
34、12s、T波与QRS主波方向相反；代偿间期完全。,期前收缩,室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏（上图）,期前收缩,主要包括三种类型： 房性心动过速（Atrial Tachycardia AT），心房率150-250bpm；心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250-350bpm；心房颤动（Atrial FibrillationFlutter Af），心房率350-600bpm；,3）快速性房性心律失常,房性心动过速心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分；异常的P波形态与异位起搏点有关；心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快；压迫颈动脉
35、窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。,快速性房性心律失常,多形性房速,快速性房性心律失常,房速伴2：1阻滞（注意逆性P波）,快速性房性心律失常,地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞,快速性房性心律失常,心房扑动是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。心电图上可见频率为300次分的F波（250350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次分。,快速性房性心律失常,心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图 ）；房扑表现为明显的F波（下图）,房性心律失常,心房扑动的节律条（频率150次分）,快速性房性心律失常,
36、心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）,快速性房性心律失常,不等比下传的房扑,快速性房性心律失常,心房颤动： 为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10；房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350 600次分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。,快速性房性心律失常,V1导联的房颤波,快速性房性心律失常,心房颤动
37、的节律条,快速性房性心律失常,4）预激和室上速,室上性心动过速PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia）房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（ANRT）。,预激和室上速,房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路,预
38、激和室上速,心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达His束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动” 产生慢快性房室结折返性心动过速（右）,预激和室上速,预激综合征存在Kent束为心房和心室电传导提供通路,预激和室上速,顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理,预激和室上速,快慢型房室结折返性心动过速被称为长RP心动过速、较难与房速鉴别。,预激和室上速,顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性P波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波（右）。,预激和室上速,预激综合征旁道（Kent束）直接连接心房和心室，是由
39、胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。旁道可以在房室沟之间的任何部位。10患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产生宽或窄的QRS波心动过速。心电图特征窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使PR减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为R波的起始部分），心电图上产生特征性的delta 波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的QRS相对正常。,预激和室上速,窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和 delta波,预激和室上速,预激综合征A型（ V1导联的R波主波向上）预激综合征B型（ V1导联为负相的QRS波）
40、,预激和室上速,预激综合征伴房颤的危害 无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波和宽QRS波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的QRS波）。某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过300次分），可恶化为心室颤动的危险。,预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,5）快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括：室性心动过速（Ventricular Tachycardia VT）
41、；非阵发性室性心动过速（Nonparoxysmal VT）；逆转性室性心动过速（Torsade de point TDP）；多形性室性心动过速（Multiple-morphism VT）；心室扑动和心室颤动（Ventricular Fibrillation）,室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。,快速性室性心律失常,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,快速性室性心律失常,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,QRS波很宽的室性心动过速,快速性室性心律失常,分枝性心动过速伴窄QRS波,快速性室性心律失常,aVR 导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变,快
42、速性室性心律失常,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）,快速性室性心律失常,夺获波,快速性室性心律失常,融合波,快速性室性心律失常,负向同性性90岁老年女性充血性心力衰竭伴室速,快速性室性心律失常,正向同向性,快速性室性心律失常,分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）,快速性室性心律失常,右室流出道性心动过速,快速性室性心律失常,Torsades de pointes,快速性室性心律失常,多形性室速恶化成心室颤动,快速性室性心律失常,单形性室速显示电轴向右偏40 （主要均为正相同向性）,快速性室性心律失常,6）房室和室内传导阻滞,房室传导阻滞（Atrioventricular B
43、lock AVB）：房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞（分为I、II和III度阻滞）。 束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB）：束支以及分枝阻滞：His束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。,I度房室传导阻滞（Atrial ventricular block I-AVB）表现为P-R间期延长（0.2s）,房室和室内传导阻滞,II度房室传导阻滞（II-AVB）,为心房和心室间歇性不能传导，某些P波后面无相应的QRS波。II度阻滞分为3型： 莫氏I型阻滞（ 文氏现象）常发生在房室结水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。最初PR间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞，P波后面没有相应的QRS波。重复下一个周期。,房室和室内传导阻滞,莫氏I 型阻滞（文氏现象）,房室和室内传导阻滞,
