1、护理记录的改革-实时记录,阳江市人民医院护理部 司徒定莲,实时记录是落实新版广东省护理文书书写规范及相关管理规定的基础,一直沿袭几十年的护理记录书写方法：接近交班时由12个责任护士进行回顾式总结、小综述17：00 1：00 7：00 时间不准确 重复多，花时间多 没有重点，不清晰 护士自已不看，医生不看 不知护士每天在做什么 H:佛山市一院记录.doc,护理专业内涵少常常因为记录而拖班晚回家(每天2个责任护士，花在写记录上的时间每人要一小时以上),2003年版广东省病历书写规范护理文书要求：,护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。收集资料的内容应该是与护理有关的，并尽量不与其他专业人员
2、收集的资料重叠。 能体现护理专业特色,首次护理记录,首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是入院患者评估单的文字补充。应在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成。记录内容包括患者本次入院的原因，护理常规要求的病情观察内容，入院后治疗和护理情况，需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点等。,病程护理记录：病程护理记录是指对病人住院期间护理过程的经常性、连续性记录。由责任护士或当班护士书写。内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果。护理措施可分类为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施等。以及向患者交待的有关注意事项、健康教育执行情况、患者
3、或家属对护理工作的要求等。,手术前后护理记录：,(1)术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前访视时向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化等。,手术前后护理记录：,(2)术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求等。,反思：我们的记录方法能符合要求吗？,要不要改革？怎样改革？,这个问题一直困扰着我们一直想把护士从文书中解脱出来真正做到：把时间还给护士把护士还给病人 直到2008年10月
4、参加佛山市第一人民医院举办的“APN排班与护士分层级管理训练班”发现了护理记录的亮点-实时记录,实时记录应该怎么写？,我们先在几个试点科室进行改革取消以前的规定： 患者新入院当天、手术当天必须每班记录。一级护理患者入院第23天、手术患者术后第23天日班须记录一次。 制订了实时记录的书写指引,首次护理记录：,记录患者本次入院的原因、自诉症状、相关专科表现及检查、各种管道、级别护理、饮食、需要向下一班交待的病情观察内容、入院宣教等。 （与入院评估单重复的内容不写）,病程护理记录：(包括一般护理记录单和危重患者护理记录单),1.医嘱有心电监测的病人需每1小时记录监测情况。2.护理措施如：吸痰、雾化吸
5、入、口腔护理、床上浴、翻身叩背、床上洗头、更换尿袋、会阴抹洗、按摩等需记录。3.危重病人每班接班要有病情观察的记录。,病程护理记录：,4.非告病重的病人但病情较重或较复杂，接班要有病情观察的记录。5.术前1天：记录术前宣教、术前准备、医嘱执行情况。(适用外科系统科室) 6.术晨：记录生命体征、医嘱执行情况。(适用外科系统科室),病程护理记录：,7.送手术时记录：确认评估送手术室。(适用外科系统科室)8.手术回室记录：包括麻醉方式、手术名称、生命体征、吸氧、心电监测、切口、管道、卧位、级别护理、健康指导。(适用外科系统科室)9.有病情变化及时报告医生并及时处理，实时记录。记录患者病情变化的时间、
6、症状、体征、处理措施及处理效果。,病程护理记录：,10.医嘱有记引流量的要记录。 11.拔引流管后要记录并观察、记录拔管后病人情况。12.专科健康宣教，更改级别护理、饮食，吸氧起止，改变吸氧流量，约束的时间、部位、松解时间等需记录。13.静脉特殊给药、入速更改要记录。特殊用药需记录宣教指导、用药反应。,病程护理记录：,14.体温38以上，记录处理及护理措施、效果观察。15.危重病人外出检查、特殊检查(如：腹部B超、胃镜、肠镜、纤支镜、IVP等)记录健康教育情况。评估病人病情，是否已按要求准备、评估确认运送方式及回室后的指导。,病程护理记录：,16.异常检查结果，医疗有处理，记录处理措施及效果跟
7、踪；化验报告明显异常，医疗无处理，需记录健康教育内容。17.擅自离院病人，记录离院时间，报告医生，并联系病人或家人，催促病人尽快回院，记录回院时间。18.存在安全隐患的记录宣教内容、护理措施。,病程护理记录：,19.深静脉穿刺记录部位，观察伤口情况；拔除深静脉置管，要记录局部观察情况。输液渗漏至局部肿胀，记录处理措施、效果；高刺激性的药物要及时报告医生，遵医嘱处理、床边交接班并记录。20. 吸痰病人根据要求记录吸痰量、性质、病人症状。,病程护理记录：,21.患者或家属拒绝执行的治疗及护理措施要记录。22.如住院时间长，最少每周记录1次(专科观察及健康教育内容)。23.心理护理、忧郁病人、有自杀
8、倾向病人，记录与病人交谈，指导所采取的安全措施。介绍记录样本本院护理记录样本.doc,实时记录效果：,效果1： 专业内涵充实了 注重了专科观察、病人病情的评估 注重了护理措施的落实与效果评价 体现了护士层级管理 护理病历内容丰富了 护理工作质量得到了很好的检验,实时记录效果：,效果2： 不拖班了 以往记录集中在1-2个责任护士身上 现在各人记录所看所做，分散了 2个责任护士每人每天节约30-40分钟 每个护士都得到提高,实时记录效果：,效果3： 工作量减少，巡视多了，红灯率下降，护士有时间与病人沟通了 健康宣教落实了 病人满意度提高了。,怎样写好护理文书？,1、 养成“记我们所做的，做我们所写的”。这一实事求是的工作作风，这是保证护理记录内容能作为法律依据的关键。护理人员要认识到记录护理文书的重要性,用法律的思维书写护理文书,及时将所做和所观察到的真实情况记录下来。2、加强自身素质修养：专业知识、写作能力。,3、护士长针对本科室的常见病、多发病，组织制订护理文书模板，让护士参考，从而提高护理文书质量。 4、加强质控。定时召开护理记录研讨会，针对护理记录中出现的问题进行讲评。,感谢聆听!,
