新护理不良事件分析与对策.ppt

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资源描述

1、护理不良事件分析与对策,安吉县人民医院ICU 於宙星,何谓护理不良事件?,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,护理不良事件分级(香港医管局),0 级:事件在执行前被制止级:事件发生并已执行,但未造成伤害。级:轻微伤害,生命体征无改变,需进 行临床观察及轻微处理。级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。级:永久性功能丧失。级:死亡。,根据(atiolatientafetyg

2、ency)为患者安全性事件的分级定义如下,无:没有伤害。轻度:任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件,以及导致轻度损害。中度:任何导致适度增加治疗的患者安全性事件,以及结果显著但没有永久性损害。严重:任何出现持久性伤害的患者安全事件。死亡:任何直接导致患者死亡的安全性事件。,下例情况属于护理不良事件吗?,1)口服药错发,但能及时发现,未造成后果。 2)静脉注射:药外漏,面积5cm;错配,造成药液浪费,但能及时发现,未造成后果。 3)留取标本:时间延误,但没影响检验结果。 4)病人发生压疮:度压疮。 5)执行医嘱:没有及时执行,但能及时发现,未造成后果。,下例情况属于护理不良事件吗?第几级,

3、1)口服药:错发,造成组织器官可愈性损害。 2)静脉注射药:外漏,5cm面积10cm;错配,造成病人痛苦,但无严重后果。 3)留取标本:溶血,造成病人血液浪费,造成治疗延后。 4)病人发生压疮:度压疮。 5)执行医嘱:没有及时执行,影响疗效,延长疗程。,常见护理不良事件的分类,管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误,患者自杀烫伤其他,发生在我们身边的事,给药内容错误:、床患者医嘱100ml+奥西康静脉滴注,护士认为床加好的也是此药,结果误输入床的100ml+泮托拉唑。、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后,发现地米多支,而非那

4、根少支,当天并无病人使用非那根,空安瓶已被勤工收走无法取证,病人无任何不良反应,当事人对事件不能充分肯定。,发生在我们身边的事,给药时间错误:中班抄输液卡时,将26床的速尿时间误抄为9:00、15:00,其正确时间为12:00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。漏给药:医嘱开出停床氨甲环酸针,医嘱仅开在病历内,二联医嘱上未开,主班护士错执行成停氨甲环酸组,当时未找到第二人核对,次日下午医嘱总对时发现错停,但病人已请假外出,造成漏输该组其他药一天。,发生在我们身边的事,多给药:长期液体放了两份,第一瓶已挂了去了,下午第二瓶接上去后,十分钟后发现已经接过了,液体换下来换了液体接上去,未核对。

5、使用过期药物:妇科患者输入一袋过期半月的.%氯化钠ml.医嘱由两位护士共同执行,前夜班护士核对次日的长期液体,次日中班加药,接液体由护士跟实习生操作,诸环节均未发现药物已过有效期,立即按规范封存液体,追加服务补救,患者无不良后果发生。,发生在我们身边的事,输液过快:10:开始输液,:输入约ML液体,突发胸闷气急明显,舌下含服硝酸甘油片片,速尿针mg等处理约半小时后症状缓解。配伍禁忌:患者静滴加替沙星后,护士直接接上丹参酮,导致输液管中发生了红色絮状沉淀。,发生在我们身边的事,误用外用制剂:护士误将酒精当作纯化水用于床患者的氧气湿化,约小时后患者出现面色潮红如酒醉貌,经检查闻到酒精味,立即更换雾

6、化管道,酒精换为纯化水,报告医生,于静滴林格氏液ml加地塞米松mg,vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。,发生在实习生身上的事,实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了,带教老师当时在治疗室处理医嘱, 在摆放长期药物时发现药多了才发现,汇报了主治医生和护士长。,原因分析,实习生 对药物不熟悉,违反了操作原则,未叫老师进行二次核对,从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。带教老师 未做到放手不放眼,违反了带教原则,没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。,发生在实习生身上的事,2011

7、.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说:“盐水挂完了,并说铃坏了”,实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗,家属含糊答应是,接液体时家属问什么作用?回答:“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答:“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药,液体快输完时,家属发现袋上姓名不对,来询问,发现接错液体。,原因分析,实习生 1、查对不到位,要求问:“你叫什么名字”。2、未核对住院卡、床号、输液卡3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处,带教是否言传身教。,发生在实习生身上的事,中班护士带实习生,医嘱21床患者低压灌肠,老师叫实习生

8、单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。,原因分析,实习生 : 太依赖老师,执行一个操作应进行哪些查对不知道;带教老师:让实习生独立操作,未做到放手不放眼;平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。 言传身教,发生在实习生身上的事,6.15日11时许,+1床病人要搬到32床,带教老师让实习生去执行,该病人在使用微泵生长抑素4ml/h,实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ML余量,此后患者出现恶心呕吐反应,此时才发现生长抑素已用完。,原因分析,实习生1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置,在搬床后未认真核查,只知道以前老师带她用过一次微泵,当时是

9、设60ml/h,所以这次也这样设置了。2、对药物作用不知道3、对不熟悉或执行有困难的事或操作,没有及时向带教老师汇报。带教老师带教是否到位;没有对学生的能力进行评估;对学生独立完成的事没有及时进行再检查。,给药差错的现状,在国内,调查发现,药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有27.3未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害,或是没有导致严重的后果,没有严重到需要去报告。例如,护士发现给药忘记或遗漏了,之后再给予,他们认为错误已被弥补,不是差错了,静脉给药速度过快、过慢,护士认为不值得报告。,护理不良事件发生的主要原因,评估不足沟通不良疾病因素管理不当培训不到位违规操作能力

10、不足个人自律,服务不一致环境因素设施设备缺陷医嘱错误其他因素,护理不良事件发生特点分析,不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内,且资历也较低(52.54职称为护士)护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中,护士评估不全面,遗漏一些有价值的护理资料,形成护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。,护理不良事件发生特点分析,带教老师未真正做到放手不放眼,带教不到位,平时对实习生考核不够。实习生工作被动性太强,缺乏主动意识,没有严格执行操作规程和三查七对制度。大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。,护理不良事件的防范对策,1、加强培训与教育。2、护士树立护理不良事件的防范意识3、护士要有一丝不苟的工作态度,严格执行各项操作规程和三查七对制度。4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等),护理不良事件的防范对策,5、如有疑问(病人或家属),一定要核查清楚才能执行,不要主观臆断。6、加强自身业务与能力的培养与学习,包括带教的方式、方法。7、加强带教老师的工作责任心。8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。,谢谢,

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