1、1嵩明县医疗保险中心 2017 年度部门整体支出绩效评价的报告 根据嵩明县财政局关于开展 2017 年度县级预算支出绩效自评工作的通知（嵩财绩2018 51 号）等相关文件的要求，我局开展了 2017 年度预算支出绩效自评工作。具体的自评报告及自评指标体系表如下：一、部门概况（一）部门机构设置、编制。嵩明县医疗保险中心机构规格为正科级，核定编制 36 名，实有人数 35 名。其中，主任 1 名，副主任 2 名，内设机构一室六科（办公室、参保管理科、城镇职工审核结算科、城乡居民审核结算科、稽核科、财务科、信息管理科）。（二）部门职能。（1）负责贯彻执行国家、省、市医疗保险政策，经办城镇职工医保、
2、城乡居民医保、城镇职工医保专项医疗补助、离休干部医疗保障等业务和事务。（2）负责组织实施医疗保险参保登记、缴费核定等基金筹集和医疗保险个人权益记录管理工作。（3）负责城镇职工医保、居民医保和城镇职工医保专项医疗补助、离休干部医疗保障医疗待遇的审核与支付工作。（4）建立并严格执行医疗保险基金财务、会计制度和统计报表制度，负责医疗保险基金、医疗补助（保障）资金的财务、会计工作，2编制汇总会计报表和统计报表。（5）负责城镇职工重特病医疗统筹、城乡居民大病补充医疗保险业务经办与服务工作。（6）负责异地联网就医医疗费用的审核、结算等经办管理工作。（7）负责定点医疗机构、定点零售药店的管理服务工作。（8）
3、负责组织实施医疗保险稽核和社会保障卡卡务工作。（9）负责医疗保险业务档案管理工作和政策宣传、业务培训工作。（10）完成上级交办的其他工作。（三）部门工作完成情况。1、参保扩面工作2017 年，我县积极克服经济下行和城乡居民医保个人筹资标准不断提高等因素的影响，以新生儿、建档立卡贫困人员、低收入群体为本年度的缴费重点，多项举措并行，深入扎实抓好参保扩面工作，城乡居民医保参保人数再创新高，取得了四来年最佳成绩，参保人数达到 263134 人，完成市下达城乡居民参保目标任务 26.12 万人的 100.7%，实现了应保尽保，全民参保。城镇职工医保及生育保险参保人数为 25628 人（2017 年 1
4、2 月份当期参保人数），两项基本医疗保险参保人数达到 288762 人，较上一年增加 5544 人，增加比例为 1.96%，完成市下达总参保目标任务 28.60 万人的 100.9%。2、健康扶贫工作（1）精准核实，确保建档立卡贫困人员 100%参保3经逐一比对核实，全县 3528 名建档立卡贫困人员已经全部参加城乡居民基本医疗保险和大病补充保险，现实 100%参保。（2）身份标注，确保倾斜政策无障碍享受为保证建档立卡贫困人员特殊医保待遇能及时享受，县医保中心将 3528 名建档立卡贫困人员在医保信息管理系统中进行了“ 建档立卡” 身份标 注，保证建档立卡 贫困人员特殊医保政策可以直接无障碍享
5、受。（3）倾斜政策，确保贫困人口医保待遇终端落实门诊待遇倾斜政策一般诊疗费全额报销，普通门诊报销 80%，年度最高报销420 元，12 种特殊病门诊支付范围内的报销比例达到 85%，重性精神疾病和终末期肾病门诊报销比例达 90%。住院待遇倾斜政策乡镇卫生院住院起付线为零，在三级医院、二级医院和一级医院的住院医疗费（含急诊抢救）“医院 级别报销比例” 分别提高到 80%、85%、和 95%，在按上述“医院级别报销比例”报销后，政策范围内两项统筹基金支付比例仍达不到 70%的，补足到 70%大病保险倾斜政策符合政策范围内个人自付医疗费超过 1 万元以上 5 万元以下（含 5 万元）的部分城乡居民大
6、病补充医疗保险基金报销70%，超过 5 万元以上 25 万元以下（含 25 万元）的部分报销80%。大病 补充医疗保险起付线降低 50%，最高支付限额由原来9.8 万元提高 18.8 万元。4经上级业务部门协调，目前以上所涉及的医保政策倾斜均已经在医保信息管理系统中进行了部署并调整测试完毕，县医保中心对县、乡医疗机构进行了抽查核实 ，均已能正常进行报销，建档立卡贫困人员特殊医保政策已经落实到位。对建档立卡人员医疗费用进行补结算为认真贯彻落实健康扶贫 30 条措施，充分发挥医疗保险在健康扶贫中的主力作用，确保 2017 年 1 月 1 日起建档立卡贫困人口在三级、二级和一级医院的住院费用报销比例
7、由原来的60%、75%、85%提高到 80%、85%、95%。按照上级的部署，在时间紧、任务重的情况下，经过筛查、补结算、复核等程序，截止 12月 22 日，嵩明县医保中心经过 20 多天的艰苦工作，圆满为 720名建档立卡贫困人口兑付补结算医疗费用 291444.39 元，其中补结算费用最高的达到 12382 元，补结算费用达到 1000 元以上的达到 58 人。3、卡务管理城乡居民补卡 396 张，城镇职工补卡 467 张，城镇职工新参保制卡 361 张，城乡居民新参保制卡 413 张，城乡居民二代卡发卡 1.2 万张，至此，全县城乡居民二代卡已经发放 20 万张，发卡率达到 76%。职工
8、二代卡更换已经完成制卡数据提交，上报省制卡机构制卡，目前已经完成制卡近一万张。为保证城乡居民实现异地就医直接结算，为已备案异地就医5参保人制卡 178 张。4、审核结算城乡居民住院总人次 42627 人次，住院率为 16.2%，城镇职工住院总人次 4986 人次，住院率为 19.4%。参保人员住院总费用职工 3966 万元，居民 21384 万元，政策范围内住院费用职工 3895 万元，居民 20820 万元，医疗保险基金支付费用职工 2835 万元，居民 12418 万元，其它基金支付费用职工 309 万元，居民 574 万元。参保人员门诊总费用职工 1943 万元，居民 1743 万元，门
9、诊统筹费用职工 998 万元，居民 1743 万元，门诊统筹支付费用职工732 万元，居民 965 万元。城乡居民大病保险覆盖参保人数 263135 人，覆盖率达到 100%。大病保险受益人数 476 人，城乡居民大病保险受益人所发生的医疗费用 2884 万元，获得基本医疗保险补偿金额 1495 万元，获得大病保险赔付金额 607 万元。办理职工医保关系转接接续 16 人。5、两特病、大病审批换证新审批职工两特病 275 人，城乡居民门诊大病 155 人，对2012 年新审批及复审的 444 名参保人“两特病”就诊证进行复审换证。6、稽核工作（1）严格对“两定” 机构 进行监督管理对 8 家实
10、行总额控制的医疗机构总控运行情况进行监督管理。6对新申请定点资格 22 家药店开展现场勘验及相关申报工作，并对通过市医保中心专家组审核评估通过的药店签订 2017 年度服务协议及业务指导。通过开展不定期常规稽核检查与专项检查工作，对门诊和住院情况加强管理。稽核科联合审核科定期与不定期对“两定” 机构进行现场核查，全年共核查定点医疗机构共 38 家次(含市医保中心专项检查) ，处理违规 21 家次，严格依据昆明市定点医疗机构服务协议对定点服务机构的违规行为进行了处罚。全年共扣除定点医疗机构违规金额 404635.12 元。对协议管理的 77 家定点零售药店开展了专项检查（连锁药店实施抽查方法），
11、对违反服务协议的 7 家定点零售药店依据服务协议做出暂停医保支付系统 3 个月及关闭医保支付系统及终止服务协议等处理，扣除定点零售药店违规金额 190434 元，扣除服务质量保证金共计 4926.63 元。通过电话回访住院参保患者的方式，每月不定期回访住院参保患者住院、治疗情况，及时发现违规线索。查处参保人骗取医保基金行为 1 人，并追回骗取金额 16589.89 元，已将案件移交到相关行政部门处理。核查住院费用在 3 万元以上的外伤人员8 份。（2）加强内部管理，实施严格的内部控制制度明确各部门职责，对工作人员加强业务素质和道德法规教育。不定时对中心内各业务部门对相关政策执行情况等进行稽7核
12、，建立完整内部稽核台账，对中心经办业务各项风险实施有效控制和处理，把风险损失降低到最小限度，确保医疗保险业务经办结果准确、完整和可靠。从基金的收和支，形成一种相互监督的状态，确保基金安全和收支平衡。规范外伤人员医疗费用的核查。（3）城镇职工医保缴费基数书面核定及实地稽核完成对包括各类企业、差额拨款事业单位、社会团体、民办非企业、劳动保障事务代理公司、有雇工的个体工商户等参保单位的 2017 年度缴费基数书面核定工作。截止 2017 年 9 月 30 日，共有 302 家用人单位申报 2017 年度缴费基数核定。并对部分企业的职工医保缴费基数申报缴纳情况开展现场稽核，未发现少报、漏报情况。 （4
13、）及时处理信访投诉及时处理针对参保人普通门诊待遇享受的投诉件 3 件。处理投诉外伤住院有第三方承担费用的案件 2 件，登记参保人到省市级医院住院全自费出院信息 62 人次，协助市中心受理针对省市级医院推诿拒绝参保人使用身份证就医住院书面投诉件 6件，均已返回医院得到处理。维护参保人的合法权益。7、其它工作（1）顺利完成“两保合并 ”工作自 2017 年 7 月 1 日起，我县顺利完成了城镇职工医保与生8育保险两个险种的合并，全县参加城镇职工基本医疗保险的25701 名参保人均已合并参加了生育保险。目前，县医保中心已经为 76 名参保人进行生育保险报销，其中报销生育医疗费 22.6万元，报销生育
14、津贴 53.8 万元。（2）总额控制实施医院扩大到 8 家为进一步加强基本医疗保险精算化结算管理，规范医保服务行为，切实保障参保人员的基本医疗权益， 2017 年，我县总额控制实施医院由 2016 年的 3 家扩大到 8 家，在公开公平测算的基础上，经协商谈判，县医保中心已对各家医院总额控制指标进行了分配，各医院切实加强医疗费用管控，总控相关数据分析示，参保患者的住院费用明显下降，通过总额控制支付方式的改革，参保患者的医疗负担进一步降低，基本医疗保险基金社会效益得到明显提升。（3）异地就医直接结算有序开展一是按政策明确了县人民医院等 3 家医院开通异地就医直接结算的医疗机构并按要求向市级递交了
15、开通申请；二是做好异地就医人员信息的备案及我县所辖原已经备案的异地就医结算人员信息的核对；三是对已备案城镇职工跨省异地安置人员直接提取申请制卡，将此部分人员信息通过制卡数据上报流程提交市人力资源和社会保障信息中心等待制卡；四是明确了经办机构及定点医疗机构经办人员，并对相关人员进行了授权。2017 年 9月 23 日，我县城镇职工医保参保人谭某某在我中心备案后到重9庆市第三军医大学第二附属医院住院，患者在出院当日即通过异地就医国家结算平台实现了现场刷卡即时结算，成为我县城镇职工医保首例跨省异地就医即时结算患者，异地就医直接结算便民、惠民、利民的政策得到充分体现。（4）顺利启动医保智能化审核为提高
16、医保经办机构工作人员审核业务能力，加快“智慧医保” 建 设步伐， 县医保中心于邀 请银海公司及平安保险公司对全县所有医保定点医院近 200 人进行了智能化监控规则及操作培训。经过培训等前期准备工作，于 7 月份起，全县所有定点医疗机构智能化监控和审核全部启动。为保证智能审核方式与传统审核方式顺畅衔接，县医保中心严格按照审核经办流程对定点医院开展智能化审核。每月按时提取各定点医疗机构上月发生的医疗费用数据，传输到医保智能审核系统，通过数据库筛查出疑点数据，对疑点数据初审、复审并推送给各定点医疗机构，定点医疗机构对推送的智能审核疑点数据进行核对并及时反馈（申述或放弃申述）。在智能审核的同时，人工审
17、核（现场审核及抽审病历）同步开展，审核人员根据智能审核的疑点情况，结合日常审核经验开展病历抽调及现场核查工作。最后，审核人员校验智能审核系统中定点医疗机构的申述复核，抽审病历不合理费用复核以及现场核查到的不合理费用复核数据，形成不合理费用终审单，完成终审确认。智能审核工作的启动，对开展数据分析工作，提高审核精准10度，促进病历抽审、现场核查等人工审核方式的发展，提升医疗费用审核工作质量发挥了积极的作用。县医保中心充分发挥人工审核和智能审核的优点，两种方式相辅相成，促使审核工作人员审核业务能力得到进一步提升。（5）完成新一届党支部委员会换届选举工作按照公推直选方案，经候选人推荐、党员选举等程序，
18、经县人社局党总支批复同意，于 2017 年 6 月按程序完成新一届党支部委员会换届选举工作，顺利产生了新一届支部委员会及支部书记。(6)认真开展专项整治活动严格按照上级要求认真完成领导干部办公用房、领导干部在企业兼职、单位人员吃空饷问题、领导干部收受红包、涉企收费等各项专项整治工作的自检自查及整改工作。（7）对新型农村合作医疗管理中心人员进行参公登记根据昆明市人力资源和社会保障局等 3 部门关于做好新型农村合作医疗管理机构的人员整合并入医保中心后予以登记为参照管理人员工作的通知（昆人社通 2016307 号）文件精神，经昆明市公务员批准，嵩明县医疗保险中心杨亚坤等 11 位同志及杨亮等 4 位同志分别于 2017 年 3 月 28 日及 2017 年 7 月 31 日进行了参公登记。（8）开展 2017 年“两特病 ”复审换证工作为优化“两特病 ”复审换证 流程，体现便捷利民的服 务理念，嵩明县医疗保险中心印发了关于对 2017 年城镇职工基本医疗
