1、护 理 程 序,学 习 目 标,灵活的应用护理程序开展临床护理工作,知识目标,能力目标,态度目标,护理程序的定义和步骤护理诊断的定义、组成、陈述方式、书写注意事项护理目标的分类、陈述方式、书写注意事项,收集资料的途径、方法、内容及资料的分类护理诊断、医疗诊断和合作性问题的区别制定护理计划时护理诊断顺序的优先排列护理诊断的实施和评价,能独立完成一份完整的护理病历。,章节内容,第一节 概述第二节 护理评估第三节 护理诊断第四节 护理计划第五节 实施第六节 评价,第一节 概述,1、程序,是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动,2、护理程序,一、护理程序的概念,护理程序(nursing proces
2、s)： 是护士在对护理对象提供照顾时所应用的工作程序，是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。,1955年（Lydia Hall):首先提出，按程 序进行工作；1961(Olanda):三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；1973（ANA):护理程序评估、诊断、计划、实施、评价,二、护理程序的发展历史,护理评估assessment护理诊断nursing diagnosis护理计划planning实施implementation评价evaluation,1、相
3、互联系、依赖、影响，循环往复2、任何一步出现问题会影响其他方面3、评价贯穿于护理程序的各个步骤,三、护理程序的步骤,护理程序五步之间的关系,评 估收集资料分析整理资料,诊 断提出护理诊断,计 划排列优先顺序制定目标制定护理措施,评 价目标实现与否重审护理计划,实 施实施护理措施继续收集资料,五、护理程序的理论基础,一般系统论,基本需要层次论,沟通理 论,应激与适应理论,输入,处理转换,输出,护理对象原先 的健康状况,评估、诊断、计划、实施,护理介入后护理对象的健康状况,未达目标或出现新问题,反馈,评价,已达目标,护理程序是一个开放系统,第二节 护理评估,Nursing Assessment,定
4、义: 系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程，是护理程序的第一步，也是护理程序最基本的步骤。贯穿于护理工作的始终。,评估,资料的收集,为做护理诊断/提出护理问题提供依据 建立护理对象健康状况的基础资料,1、目的：,2、资料的分类主观资料：是护理对象本人对身体各个方面感受的描述。客观资料：是可以被观察到的或测量而获得的、客观存在的事实。,举例,我胸口闷。头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。解稀便每日2次，伴下腹胀痛。,请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷,3、
5、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献,4、资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况家族史护理体检心理状况社会状况,5、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈 非正式交谈身体评估查阅有关资料和文献,视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味,正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。 例如入院后的采集病史。,非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。,按Maslow的需要层次论分
6、类按人类反应型态分类按Majory Gordon 的11个功能性健康型态分类,资料的组织整理,请判断下列资料属于哪一层次需要? 住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人,9种,交换 沟通 关系 赋予价值 选择,移动感知认识感觉/情感,Majory Gorden的11个功能性健康型态分类,健康感知健康管理型态营养代谢型态排泄型态活动运动型态睡眠休息型态认识感知型态自我认识自我概念型态角色关系型态 性生殖型态应对应激耐受型态价值信念型态,资料的核实,1. 核实主观资料病人自认为的正常或异常与医学上的正常或异常是不相同的Eg:“我的
7、乳汁分泌很正常”2. 澄清含糊的资料Eg：病人主诉“大便正常”,1找出异常 2找出相关因素和危险因素“我最近体重不断下降”“我最近感到疲乏、头晕、无力等”长期卧床的病人、化疗病人有一些潜在危险,分析资料,从比较中发现异常,正常排尿，35cd, 尿量200400mlc,10002000mld；若2500mld,多尿；若400ml d, 少尿；若100ml d, 无尿。,与正常值作比较,正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmHg,与患者健康时状态作比较,记录必须反映事实。“睡眠严重不足”2. 客观资料的描述应采用专业术语，避免使用
8、模糊不清、无法衡量的词语3. 收集到的各种资料应有记录，注意记录的格式记录时应清晰、简洁、避免错别字。4.主观资料应尽量用病人自己的语言，并加上引用号。,资料的记录,病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两,课 堂 练 习,A1型题：1、评估的根本目的是（ ）A.找出要解决的护理问题 B、制定护理计划C、做出护理诊断 D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据,A,课 堂 练 习,A1型题：2、评估时资料的主要来源是（ ）A、亲属 B、其他医护人员C、个人的医疗文件 D、患者E、参考文献,D,第三节 护 理
9、 诊 断,护理诊断的定义、分类护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题,诊断,一、护理诊断的定义、分类,是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。人类反应型态分类（9个）功能性健康形态（11个）,类型现存的护理诊断：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 如：有受伤的危险健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 如
10、：执行治疗方案有效,二、护理诊断的组成部分,（一）名称、类型（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素,（一）名称 Problem,对护理对象健康形态或疾病产生反应的概括性描述,（二）定义 Definition,是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别 。,1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.,（三）诊断依据,是作出该诊断的临床诊断标准1、主要依据：做出一个护理
11、诊断通常需要存在的症状和体征。(80%-100%病人具备）2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备),（四）相关因素 Etiology,促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素,名称 体温过高定义 个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。相关因素 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热
12、过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。,举例：,三、护理诊断的陈述,三要素： P问题（problem）即护理诊断的名称。E病因（etiology），即相关因素。S症状和体征（symptoms and signs），也包括实验室、器械检查结果。三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P),三部分陈述,三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有
13、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效,四、医护合作性问题,合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。“咳嗽”清理呼吸道无效但并非所有的并发症都属于合作性问题,只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题。PC：出血,合作性问题的陈述方式为：“潜在并发症：”。潜在并发症英文为potential complication，简写为PC。一旦诊断了潜在并发症，就提醒护士这个病人有发生这种并发症的危险或病人可能正在出现这种并发症，护士应注意病情
14、监测，以及时发现并发症的发生，及早与医生配合处理。,五、护理诊断书写中应注意的问题,使用统一的护理诊断一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷,护理诊断与医护合作性问题的区别 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 （以冠心病为例） 缺氧有关 PC(potential complication) 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定
15、预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康， 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息,项目,护理诊断,医疗诊断,临床判断的对象 对个体、家庭、社会的健康问题 对个体病理生理变化 生命过程反应的一种临床判断 的一种临床判断,描述的内容 个体对健康问题的反应 一种疾病,决策者 护士 医疗人员,职责范围 在护理职责范围内进行 在医疗范围内进行,适应范围 个体、家庭、社会的健康问题 个体疾病,数量 往往有多个 一般情况下只有一个,是否变化 随病情的变化而变化 一旦确诊则不会变化,六、护理诊断与医疗
16、诊断的区别,第四节 护 理 计 划,入院时护理计划住院时护理计划出院时护理计划,计划的种类,是以护理诊断为依据，设计如何满足病人需要、增加病人舒适维持和促进病人功能和促进病人康复的动态决策过程,计划,按照对生命活动的影响程度,排列注意事项,制订计划的过程,护理诊断排序具有变化性,气体交换受损体液不足,有感染的危险腹泻,营养失调知识缺乏,例1 4日后 病人 借助双拐能行走 100米评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准例2 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡评价时间 主语 谓语 行为标准例3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮评价时间 主语 谓语 行为标准,1.针对性: 一个目标只能针对一
17、个护理诊断。2.可行性: 具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性: 保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性 : 有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性: 针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性: 应有科学依据,3、制订护理措施护理措施的类型：独立性：是指护士运用护理知识和技能可独立完成的护理活动。合作性：是指护士与其他义务人员共同合作完成的护理活动。依赖性：护士执行医嘱的护理活动。,护士帮助护理对象达到预定目标采取的方法, 制定护理措施的注意事项： 1.必须具有一定的理论依据； 2.护理措施应有针对性；
18、3.应切实可行、因人而异； 4.应明确、具体、全面； 5.保证病人的安全，使患者乐于接受； 6.鼓励服务对象参与制定护理措施。,姓名 科别 病室 床号 住院号,第四节 护 理 实施,实施,实施,执行完成护理计划的过程,常见的记录格式PIO记录方式,P(problem):健康问题I(intervention):措施O(outcome):结果,护理记录 记录目的 1.便于专业人员间交流沟通； 2.作为护理效果、质量检查评价依据； 3.为科研提供资料； 4.法律文书，为处理纠纷提供证据。 记录内容 措施实施情况/病人效果/病人病情变化与新问题 所采取的临时性措施、效果/其它内容,证据,第五节 护 理
19、 评价,评价的种类,连续评价定期评价终末评价,评价,措施实施后病人的实际效果与护理预期目标作比较，对护士执行护理程序的过程与效果作出评定的过程。,一、评价的步骤,（一）收集资料,（二）对比标准，评价目标是否实现,(三）重审护理计划,1停止 2修订 3删除 4增加,如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。,1所收集的资料是否准确、全面。 2分析护理诊断是否正确。 3制定目标是否正确。 4分析护理措施的设计是否恰当。 5执行是否有效。 6病人是否配合。,二、评价与护理程序中其它步骤的关系评价即开放系统的反馈，没有反馈就没有改进，护理程序就无法实现其连续性的特点,评价,收集资料资料分类分析资
20、料,诊断名称诊断依据相关因素诊断分类注意要点,诊断排序确定目标制定措施书写记录,准备执行记录,评估,诊断,计划,实施,课 堂 练 习,A1型题：1、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（ ）A、护理诊断随病情的变化而变化B、护理诊断的决策者是护理人员C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定E、医疗诊断描述一种疾病,C,课 堂 练 习,A2型题：1、52、张先生，70岁，患“高血压”，存在的健康问题中，需优先解决的是（ ）A、清理呼吸道无效B、皮肤完整性受损C、便秘D、语言沟通障碍E、活动无耐力,A,单选题 在护理诊断陈述时，字母E代表： A诊断名称 B分类
21、 C相关因素 D临床表现 E实验室检查,C,关于护理诊断下列哪项是错误的： A一项护理诊断可针对多个问题 B护理诊断以收集的资料为诊断依据 C护理诊断必须通过护理措施解决 D护理诊断是描述个体或群体对健康问题的反应 E护理诊断随病情变化而变化关于预期目标的陈述下列哪项是错误的： A目标要简单明了，切实可行 B目标要针对一个护理问题 C一个护理诊断可有多个目标 D目标陈述的主语可以是病人，也可以是护理人员 E目标需经病人认可,A,D,5关于收集资料，下列哪项是错误的： A收集资料要准确、全面 B收集资料是在病人刚入院时进行 C收集资料贯穿护理工作全过程 D收集资料是护理评估的第一步 E收集资料为
22、作出护理诊断提供依据 6“有危险”的护理诊断常用于下列哪种方式陈述 APES公式 BPE公式 CES公式 DPS公式 EP公式,B,B,7护士发现某病人缺乏胰岛素注射方面的知识，下列哪项陈述是正确的 A知识缺乏 B知识缺乏（特定的） C知识缺乏：与缺乏胰岛素注射方面的知识有关 D知识缺乏：缺乏胰岛素注射方面的知识 E知识缺乏：与糖尿病有关,D,8在对护理诊断进行排序时，下列哪项是正确的 A对于某个病人来说，护理诊断的先后次序常常是固定不变的 B现存的护理诊断应排在“有危险”的护理诊断之前 C护士可参照马斯洛的需要层次论进行排序 D一个病人首优的护理诊断只能有一个 E首优的护理诊断解决之后再解决
23、中优问题,多选题 1关于护理程序，下列哪几项是错误的 执行护理程序时，需用多学科的知识 护理程序只适合于医院 把病人作为一个整体，考虑其生理、心理、社会方面的需求 从病人入院时开始评估、诊断、计划、实施，至病人出院时评价后结束 护理程序必须由护士独立执行 A B C D ,D,2关于收集资料，下列哪几项是错误的 资料分主观资料和客观资料 主观资料不可由别人提供 客观资料是通过观察、体检或仪器等获得 资料必须由病人提供 要同时观察主客观资料 A B C D ,B,3关于资料记录下列哪几项是错误的 所记录的资料要反映事实，不带有自己的主观判断和结论 对疼痛的描述可以是“疼痛严重” 对疼痛的描述可以
24、是“痛如刀割” 对大便、食量的描述可以是“大便正常”、“食量中等” 避免使用模糊不清、无法衡量的词 A B C D ,B,4关于目标的书写，下列哪些是正确的 用药后2小时病人自诉疼痛缓解 每2小时用药一次，使病人疼痛缓解 产妇出院时学会给婴儿洗澡 出院前教会产妇给婴儿洗澡 出院前病人能正确演示胰岛素注射技术 A B C D ,C,1护理程序由 、 、 、 、 五个步骤组成。2护理程序一词最早由美国的 提出。3收集资料的方法有 、 、 、 。4交谈分 和 。5NANDA确定的护理诊断是由 、 、 、 四部分组成。6护理诊断的三部分陈述方式包括 、 、 。7按优先顺序将护理诊断分为 、 、 。,评
25、估诊断计划实施评价,Lidia Hall,观察交谈体检阅读,正式非正式交谈,名称定义诊断依据相关因素,P问题E相关因素S症状体征,首优中优次优,8护理目标的种类有 、 。9护理目标的陈述方式为 、 、 、 。10护理措施的类型有 、 、 。11从名称上考虑，将护理诊断分为 、 、 、 。12评价的种类有 、 、 。13评价预期目标实现情况时有三种情况 、 、 。14合作性问题的陈述方式是 。,长期短期目标,主语谓语行为标准条件状语,独立、相互依赖、依赖性,现存的，有危险的，健康的,连续定期终末评价,完全实现部分实现未实现,潜在并发症（PC）：*,名词解释1护理程序 2护理评估 3护理诊断 4合
26、作性问题简答题1简述护理诊断的三种陈述方式2简述护理诊断的组成部分 3简述护理评估中收集资料的方法问答题1医疗诊断与护理诊断的区别？,课 后 作 业,仔细分析下列案例，找出案例中最主要的一个护理问题并为其设计制定相应的护理措施以解决问题,案例一： 张先生，男性，45岁，因腹泻十多次、腹痛20小时急诊入院。 查体：患者神志清楚，面色苍白，口唇干燥，大便呈水样便，肠鸣音亢进，无呕吐。 患者诉腹痛为隐痛，阵发性加剧，有里急后重感，无呕吐。入院前1日患者有进食不洁饮食史。,参考答案(一)：护理问题：腹泻：与进食不洁食物有关护理目标：病人排便次数减少病人肛门周围皮肤正常，无破损病人能维持水、电解质平衡护
27、理措施：评估病人腹泻的原因，以消除或减少致病因素注意观察大便的性状及其改变，准确记录大便次数及时去除排泄物，避免皮肤刺激以及衣物、环境等的污染纠正体液及电解质失衡：可口服补液盐或富含K+、Na+的液体如桔子汁教育患者注意进食卫生,案例二： 李玲，女，2岁，因感冒、发热6小时急诊入院。患儿面色潮红、精神差，T39.2C，脉搏138次/分，呼吸32次/分。,护理问题：体温过高护理目标：病人体温降至37C以下护理措施：密切观察病人的生命体征尤其是体温的变化；积极采取措施降温，可行物理降温或遵医嘱药物降温，并注意观察降温的效果；做好口腔和皮肤护理，及时更换衣服；注意营养和水分的补充鼓励患儿休息，减少活动，以免增加机体氧耗量注意观察患儿有无高热惊厥的发生,案例三 王女士，38岁，因“左侧腹部疼痛伴恶心、呕吐15小时”急诊以“急性胰腺炎”收入院治疗。入院时病人神志清楚，面色苍白，血清及尿淀粉酶均高。经内科治疗数日后病情好转不明显，现医生提出拟行手术治疗。病人情绪低落，注意力不集中，睡眠差，面色晦暗，诉十分担心自己的病情及手术的效果。,护理问题：焦虑：与担心疾病预后及手术有关护理目标：病人焦虑症状消除或减轻护理措施：评估病人焦虑程度；鼓励病人说出自己的感受与担心讲解焦虑等情绪对病情可能带来的不利影响教会病人适当应用应对机制如放松技术以减轻焦虑为病人创造安静、优美的环境以利病人休息,谢 谢,
