1、第七章护理程序,教学内容,教学目标,教学小结,课堂练习,阅读建议,四、护理计划,护理计划（nursing planning）是护理程序的第三步，是一个系统地拟定护理方法的过程，即对解决护理对象的健康问题作出决策的过程。,护理计划书写,制定护理措施,设定预期目标,排列护理诊断优先顺序,护理计划四个步骤：,（一）排列护理诊断的优先顺序,当服务对象出现多个护理诊断或者问题（包括合作性问题）时，需要先对这些护理诊断/问题进行排序，以便根据问题的轻、重、缓、急来安排护理工作。护理问题在优先次序上可分为首优问题、中优问题和次优问题三类。,首优问题,中优问题,次优问题,1.护理问题的分类,2.排列护理诊断顺
2、序应遵循的原则,3确定护理问题优先顺序应注意的事项,（1）分析和判断护理诊断之间的关系（2）护理诊断顺序具有可变性（3）危险性护理诊断和潜在并发症的排序（4）其他,（二）设定预期目标,预期目标也称预期结果，是护士期望服务对象接受照护之后能够达到的健康状态或行为的改变。预期目标针对护理诊断而提出，是选择护理措施的依据，也是评价护理措施的标准。,短期目标: 是指在较短的时间内(一般指一周）能够达到的目标。长期目标：是指需要相对较长时间（数周、数月）才能达到的目标。,例： 六个月内体重减轻5公斤,例：每周体重减轻0.5公斤,1.目标分类,主语 + 谓语 + 行为标准 +条件、时间状语（评价时间）,如
3、：,时间状语,主语,谓语,行为标准,三日后 病人 拄拐 行走 50米,条件状语,2.目标的陈述方式,2小时内 患者 主诉 疼痛缓解,5天内 患者 借助双拐 行走 100米,目标的主语是护理对象，而不是护士 目标必须是可测量的，可评价的 在一个目标中只能出现一个行为动词，否则在进行评价时，如果只完成了一个行为动词，那么行为标准就无法判断是否实现,3.制定目标的注意事项,目标应是护理范畴内的，是通过护理措施可以达到 目标必须具有现实性和可行性 护理对象应参与目标的制订 潜在并发症属合作性问题可以这样叙述：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理。,（三）制定护理措施,护理措施(nursing in
4、tervention)也称为护理干预，是护士帮助服务对象实现预期目标的具体实施方法。制定护理措施的过程需要护士针对护理诊断，结合服务对象的具体情况，运用评判性思维与护理专业知识和实践经验做出决策。,独立性护理措施合作性护理措施依赖性护理措施,1.护理措施的分类,分类,（三）制定护理措施的注意事项,护理措施要保证患者的安全护理措施应切实可行护理措施应针对预期目标护理措施应与其他医疗措施一致护理措施应具体、明确、全面 护理措施应有科学依据制定护理措施的侧重点应有所不同,（四）书写护理计划,护理计划是将护理诊断、预期目标、护理措施和评价以一定的格式记录下来。,1 表格式 表格式是将护理诊断、目标、措
5、施在一个表格中列出。,2采用标准护理计划方式 采用标准护理计划方式，即事先制定出某类护理对象的常见的护理计划，包括某种常见的护理诊断、目标和措施。,五、护理实施,护理实施是护理程序的第四步，是落实护理措施，实现护理目标的过程。,（一）实施的方法,1 护士直接为患者提供护理 2 与其他医护人员合作 3 教育护理对象及其家属共同参与实施,实施前准备,实施,实施后记录,（二）实施步骤,护士在护理实施前思考一下问题：（1）做什么（what）（2）谁去做（who）（3）怎样做（how）（4）何时做（when）（5）在何地（where）,1.实施前准备,1.实施前准备,（1） 重新评估 （2） 审阅和修改
6、 （3） 分析所需知识和技能 （4） 预测可能的并发症及预防措施 (5） 组织实施计划的资源,2.实施,实施是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施的过程。在执行过程中要充分发挥护理对象与家属的积极性，与其他医务人员相互配合，密切合作。,3.实施后记录,(1)记录目的 （2)内容 （3）记录格式： 常见记录格式有两种,1. PIO的格式,PProblem（问题） IIntervention（措施） OOutcome（结果）,科别 呼吸内科 床号3床 姓名 李明 年龄43岁 医疗诊断 肺炎 住院号1234,“P.I.O”护理记录格式,2.SOAPE格式 S：主观资
7、料 O：客观资料 A：评估 P：计划 E：评价,4.实施过程中注意事项,（1）护理活动的核心是整体的人，在实施措施时尽可能适应护理对象的需要。（2）在实施措施时，鼓励护理对象对象积极参与护理活动。（3）护理措施必须在安全的环境下进行。,（4）护理活动的实施应以科学知识和护理科研为基础，使没一项措施都具有科学性。（5）护士在执行医嘱时，应明确定义，有疑问的医嘱澄清后执行。（6）在实施计划时，要把观察的病情和收集资料贯穿于实施的过程中，根据病情灵活实施计划。,护理评价（nursing evaluation）是将实施护理计划后所得到的护理对象目前的健康状态与护理计划中预期的护理目标进行比较，以判断护
8、理效果的过程。 评价贯穿于整个护理程序的始终。,六、护理评价,（一）护理评价的目的和意义,1 明确护理对象是否朝向预期的目标及护理活动的效果2 检查护理活动是否恰当、合3 知道问题是否已经解决4 调控护理质量5 积累护理经验,（二）评价方式,评价方式包含持续式评价（ongoing evaluation）和总结式评价（concluding evaluation）2种方式。 1 持续式评价 2 总结式评价,（三）评价步骤与内容,1 收集资料 评价首先要收集资料，这些资料包括如下几个方面的内容。 （1）身体的外观及功能 （2）特殊症状与体征 （3）知识方面 （4）操作技能方面 （5）心理和情感方面,
9、2.判断效果 将服务对象的反应与预期目标比较，判断预期目标实现的程度，包括：预期目标完全实现；预期目标部分实现；预期目标未实现。,2.判断效果,在评价的基础上，对目标部分实现或未实现的原因进行分析，找出问题之所在：（1）所收集的基础资料是否真实、全面、准确？（2）护理诊断是否正确？（3）预期目标是否合适？（4）护理措施是否有针对性且得到有效落实？（5）服务对象及家属是否积极配合？（6）病情是否已经改变？原定计划是否失去有效性？,3.重审护理计划,对健康问题重新估计后，做出全面决定。一般有以下三种可能： （1）停止 （2）修订 （3）增加,4评价与护理程序中其他步骤的关系,评价中两个问题值得注意
10、： 1.评价的基础是评估，只有评估获得真实全面的资料，才能开始有效的评价； 2.评价标准的制订，在预期目标中占有很重要的作用，如果标准不科学，不可行，导致评价时判断失误，进一步影响护理计划修订。,课堂练习,一、名词解释 1. 护理程序 2. 护理诊断 3. 合作性问题二、填空题 1. 护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对 或 健康问题的反应。,课堂练习,2. 护理程序由 、 、 、 、 五大步骤组成。 3. 根据资料的来源可分为 资料和 资料。三、选择题 A1型题 1. 组成护理程序基本框架的理论是 A. 人类基本需要层次论 B. 方法论 C. 系统论 D
11、. 交流论 E. 解决问题论,课堂练习,A2型题 2. 张某，女，18岁，因患急性心肌炎入院，护士对其进行评估收集资料，其中属于主观资料的是 A. 心动过速，发热 B. 感觉心慌、发热 C. 气促、感觉心慌、心率快 D. 气促、心动过速、发热 E. 心慌、疲乏、浑身不适,王某，男，20岁，因转移性右下腹痛伴固定压痛点入院。经诊断为急性化脓性阑尾炎，给予急症手术。术后第3天病人出现发热，最高达40，且刀口疼痛。,护理查体：T 39C , P 88次/分 , R 20次/分，BP 91/64mmHg, 神志清楚，面色潮红，口齿清楚，应答切题，查体合作，右下腹刀口处发红、肿胀、压痛无波动感，无腹膜刺
12、激征。辅助检查： WBC：12 109 /L, N：0.90, L：0.10,社会心理状况及日常生活形态：因对病情不了解，担心预后而心情烦躁，睡眠欠佳，大小便均正常。医疗诊断：阑尾炎术后伤口感染（1）列出患者的主要护理诊断及诊断依据。（2）制定相应的预期目标。（3）写出主要护理措施。,（1）体温过高：与伤口感染有关。诊断依据：T39.5。预期目标；3天后患者体温恢复正常。护理措施：降温：乙醇拭浴，以扩张毛细血管，促进散热。多饮水，加速毒物排泄。定时测量体温，以观察降温效果。按医嘱用抗生素，控制感染。,（1）体温过高：与伤口感染有关。诊断依据：T39.5。预期目标；3天后患者体温恢复正常。护理措
13、施：降温：乙醇拭浴，以扩张毛细血管，促进散热。多饮水，加速毒物排泄。定时测量体温，以观察降温效果。按医嘱用抗生素，控制感染。,（2）疼痛：与伤口炎症有关。诊断依据：自述伤口疼痛。预期目标：2天后患者疼痛减轻或消失。护理措施：指导患者分散注意力，减轻疼痛。必要时按医嘱给予止痛药。按医嘱应用抗生素，以控制感染。如伤口化脓，配合医生及时拆线、引流，以减轻疼痛。护理评价：2天后患者伤口疼痛明显减轻。,（3）焦虑：与不知如何应对疾病有关诊断依据：心情烦躁，不能入睡。预期目标：患者在住院期间，主诉紧张感减轻，舒适感增加。护理措施：评估患者的焦虑程度。与患者多沟通，鼓励患者说出心理感受。教会患者预防和处理疼痛的方法。教会患者放松方法。鼓励患者及家属参与制定患者的护理计划。,阅读建议,吴袁剑云主译.护理诊断、结局与措施.北京：北京大学医学出版社，2010.姜安丽.新编护理学基础.北京：人民卫生出版社，2013.李小妹.护理学导论.北京：人民卫生出版社，2012. 景曜.护理诊断手册.西安：世界图书出版公司，2008.章晓幸. 基础护理.北京：高等教育出版社，2010.医护学习网http:/ 谢！,
