1、登革热诊断与治疗,桂林市中西医结合医院急诊科 张玉梅,简 况,1. 登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。2. 登革热广泛流行于全球热带及亚热带地区3. 临床特征：突起发热，全身肌肉、骨、关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大，白细胞减少。部分病人有出血倾向。重症病例可发生严重内出血、休克等。,一、病原学,1.登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球形，直径4555nm。登革病毒共有4个血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4种血清型均可感染人。其毒力及致病性DENV-2，31，4。2.结构：单股正链RNA3.抵抗力：不耐热及消毒剂
2、,二、流行病学,（一）传染源：登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。（二）传播途径 ：主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。（三）易感人群 ：人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。,二、流行病学,（四）流行特征 登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100多个国家和地区。我国各省均有输入病例报告，广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引发本地登革
3、热流行，主要发生在夏秋季，广东省为511月，海南省为312月。,三、临床表现,本病的潜伏期为3-15天，一般5-8天。登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、重症及非重症的临床表现。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。病程分为急性发热期、极期和恢复期。 多数为普通登革热，少数发展为重症登革热，个别仅有发热期和恢复期。,急性发热期临床表现,急性起病，首发高热，24h内可达40。可伴畏寒，部分病例双峰热型（发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升）发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏力，恶心，呕吐，腹痛等症状。急性期一般持续27天。皮疹：第36天出现充血性皮疹、针尖样出血点及“皮岛”样表
4、现等。出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,极期临床表现,部分患者在退热后病情加重或高热持续不缓解，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。极期通常在病程第38天，重症预警指征的发生标志着极期的开始。 常伴有进行性WBC减少和PLT快速下降。,血浆渗漏及严重出血表现,部分出现血浆渗出表现，如球结膜水肿，胸腔积液、腹水、心包积液、低蛋白血症等。HCT升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度血浆渗出严重可引起休克，随着休克加重和持续，发生代谢性酸中毒、MODS、DIC。少数无明显血浆渗出，但出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴
5、道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等。,严重器官损伤表现,部分病例尤其是老人伴基础疾病患者，如发生休克未及时处理，可发生重要器官损害。可出现脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰竭等,恢复期临床表现,极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。WBC计数开始上升，PLT计数逐渐恢复。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,40,发病天数,体温,临床表现,出血,休克,器官损害,血浆渗漏,实验室检查,白细胞,血小板,红细胞压积,血清学和病毒学,IgM/IgG,病
6、毒血症期,发热期,极期,恢复期,病程,38,36,热退期,双峰热,四、 重症登革热的预警指征,（一）高危人群1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；3.老人或婴幼儿；4.肥胖或严重营养不良者；5.孕妇,四、 重症登革热的预警指征,（二）临床指征1.退热后病情恶化；2.腹部剧痛；3.持续呕吐；4.血浆渗漏表现；5.嗜睡，烦躁；6.明显出血倾向；7.肝肿大2cm；8.少尿。,四、 重症登革热的预警指征,（三）实验室指征1.血小板快速下降（小于50109/L）；2.HCT升高（HCT20%）。,五、并发症,中毒性肝炎；急性心肌炎
7、；二重感染；输液过量；电解质及酸碱失衡；精神异常；急性血管内溶血等。,六、实验室检查,1.血常规：WBC减少，早期开始下降，第45天降至最低点，以中粒细胞下降为主。PLT最低可降至10109/L以下。出血严重者HGB下降。2. 尿常规：可见蛋白、红细胞、管型等。3.血生化：ALT/ AST升高常发生极期或恢复期；部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白可降低等。4.凝血功能：可见纤维蛋白原减少，PT及APTT时间延长，重症病例凝血因子、和减少。,六、病原学及血清学检测,可采集急性期及恢复期血液标本送检。急性发热期可应用登革热抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离
8、。ELISA及金标法检测Ig M/IgG 抗体，用于诊断或初次/再次感染判别。,六、初次及二次感染判别,初次感染患者，发病后35天可检出后IgM抗体，发病2周后达高峰，可维持23个月；发病1周以后检出IgG抗体，可维持数年。发病1周内，在患者检出高水平的IgG抗体提示二次感染；也可结合捕获法检测的IgM/IgG比值进行综合判断。,七、影像学检查,CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。,八、诊断,流行病学资料：疫区，蚊叮咬史； 临床表现：发
9、热，疼痛，皮疹，出血等；实验室检查 ：白细胞及血小板减少；病原学检测阳性：IgM/G抗体、NS1及病毒核酸等排除其他诊断,八、诊断分类,疑似诊断：有流行病学史，典型症状及体征，WBC或PLT减少等。临床诊断：疑似病例+IgM抗体阳性。实验室确诊：疑似或临床诊断+ 急性期NS1 /病毒核酸检测阳性或恢复期IgG抗体倍以上升高等。,八、重症登革热的诊断,有下列情况之一者：1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；2.休克；3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。,
10、登革热的临床处理方案,第一步 综合评估: 1.病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史 2.体格检查，包括全身体检和意识状态评估 3.实验室检查，包括常规和登革热特异性检查 第二步 诊断，病程和病情严重性评估: 第三步 处理: 1. 传染病疫情报告 2. 根据临床表现和其它情况分组治疗：A居家治疗B 住院治疗C 紧急处理和尽快转诊,治 疗,尚无特效治疗药物及疫苗。主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则：早发现、早防蚊隔离、早治疗。重症登革热的早期识别和及时救治 是降低病死率的关键。并发症治疗中医辨证治疗,一般治疗,1.卧床休息，清淡饮食；2.防蚊隔离至退热及症状缓解；3.监测神志、生命体征、尿量
11、，血小板，红细胞压积等；,对症治疗,1.退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林2.补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料；3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。 门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善或热退后恶化、明显出血、少尿、气短等应立即住院。,九、重症登革热治疗,除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。,重症登革热治疗,补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重
12、者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HGB、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5 ml/kg/h的前提下，应尽量减少静脉补液量。,九、重症登革热治疗,抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，初始液体复苏以等渗晶体液为主（如生理盐水等），对初始液体复苏无反应的休克或更严重的休克可加用胶体溶液（如白蛋白等）。同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起休克时，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。,九、重症登革热治疗,出血的治疗：（1）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避
13、免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；（2）严重出血者伴血红蛋白低于7g/L，根据病情及时输注红细胞；（3）严重出血伴血小板计数低于30 x 109/L，应及时输注血小板。临床输血（包括红细胞、血小板等）时要注意输血相关急性肺损伤（TRALI）和血小板无效输注等。,九、重症登革热治疗,其他治疗：在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。,九、重症登革热治疗,4.重要脏器损害的治疗：（1）急性心肌炎和急性心功能衰竭应卧床休息，持续低中流量吸氧，保持大便通畅，限制静脉输液及输液速度。存在房性或室性早搏时，给予倍他乐克或胺碘酮等抗心律失常药物治疗。发
14、生心衰时首先予利尿处理，保持每日液体负平衡在500ml至800ml,其次给予口服单硝酸异山梨酯片30mg或60mg。（2）脑病和脑炎降温、吸氧，控制静脉输液量和输液速度。根据病情给予甘露醇或利尿剂静脉滴注以减轻脑水肿。脑炎患者可给予糖皮质激素减轻脑组织炎症和水肿。出现中枢性呼吸衰竭应及时给予辅助通气支持治疗。,九、重症登革热治疗,（3）急性肾功能衰竭可参考急性肾损害标准进行分期，及时予以血液净化治疗。（4）肝衰竭部分患者可发生严重肝损伤，如出现肝衰竭，按肝衰竭常规处理。5.其他治疗：预防并及时治疗各种并发症。,十、预后,登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。,十一、解除防蚊隔离标准,病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。,十二、出院标准,登革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。,登革熱防治需要大家的參與,谢谢！,
